严重肥胖患者肝移植结局：功能状态的影响与BK多瘤病毒肾病诊断性能评估

本综述系统评估了定量核酸扩增检测(QNAT)在肾移植受者BK多瘤病毒(BKPyV)肾病(BKVAN)诊断中的性能差异。研究表明，在低患病率筛查场景中，阴性QNAT结果对排除BKVAN具有极高价值(阴性预测值99.9%)；但在病毒血症患者中，即使采用>104 copies/mL的阈值，其阳性预测值仅54.6%，无法准确区分组织侵袭性感染。研究强调SV40T免疫组化作为金标准的重要性，为临床精准诊断提供了关键循证依据。

　　

背景

BK病毒(BKV)是一种广泛存在的人类多瘤病毒，在儿童期原发感染后血清阳性率高达80%-90%。移植后病毒再激活可通过筛查程序检测，表现为无症状性病毒尿(20%-40%)或病毒血症(10%-20%)，其中5%-10%的受者会发展为BK病毒同种异体移植肾病(BKVAN)。BKVAN的病理特征包括病毒诱导的肾小管坏死伴不同程度的亚急性炎症反应，导致肾单位破坏和慢性纤维化。由于治疗手段有限，通过筛查程序早期检测标志BKV再激活的病毒血症至关重要。

材料与方法

这项前瞻性、单中心、基于人群的队列研究评估了QNAT(指数测试)对经活检证实且通过Simian病毒40 T抗原(SV40T)免疫组化验证的BKVAN(最优参考测试)的诊断性能。研究纳入5339例连续肾移植样本，所有组织样本均强制进行SV40T免疫组化验证。指数测试为血浆中BKPyV-DNA的定性NAT阳性(即检测到任何BKV DNA)和预定义的定量阈值(1E+03, 1E+04, 1E+05 copies/mL)。参考标准为经SV40T免疫组化和/或细胞病变效应验证的活检证实BKVAN。

结果

研究队列与临床信息

最终分析包含来自1542名受者的5339个充足样本。受者平均年龄47.2±13.1岁，62.0%为男性。活检样本中，BKVAN的总体患病率为3.8%(205/5339)，移植受者的发生率为6.9%(106/1542)。BKVAN按多瘤病毒肾病(PVN)分级：1级占26.3%，2级占67.8%，晚期3级占5.9%。

同期血液BKV NAT阳性检出率为12.7%(679/5339)。在病毒血症受者中，log10转换的BKPyV-DNA与细胞病变效应评分(r=0.444)和SV40T评分(r=0.471)均呈正相关。SV40T阳性BKVAN患者中，除6例假阴性外，其余均伴有NAT阳性病毒血症。这6例假阴性包括疾病极早期或恢复期的病例，以及考虑为轻度非进展性BKV感染的情况。

定性NAT阳性的诊断性能

在整个队列中，任何定性BKV NAT阳性预测BKVAN的敏感性为97.7%，特异性为90.7%，阳性预测值(PPV)为29.3%，阴性预测值(NPV)高达99.9%(阴性似然比-LR=0.03)。在模拟筛查人群的协议监测样本亚组中(患病率2.6%)，阴性定性NAT的NPV仍为99.9%，表明其是理想的疾病排除工具。不同商用QNAT检测方法(A、B、C)的曲线下面积(AUC)重叠，结果可合并分析。

按临床场景分析的QNAT性能

QNAT预测BKVAN的整体队列AUC为0.964。在监测样本亚组中，AUC为0.969。然而，在NAT阳性病毒血症受者亚组中(患病率29.3%)，QNAT预测BKVAN的AUC降至0.784。

在预设的1.0E+04 copies/mL阈值下，监测样本的敏感性和特异性分别为46.3%和98.9%，PPV为52.4%，NPV为97.5%。而对病毒血症亚组的分析显示，敏感性为56.3%，特异性为80.6%，PPV仅为54.6%，阳性似然比(+LR)不理想，为2.9。指示性活检的PPV为56.2%。结果表明，在病毒血症患者中，QNAT无法准确诊断BKVAN，轻度疾病经常被漏诊。

多变量分析显示，血液QNAT病毒载量(log10转换)与组织病毒载量标志物(SV40T评分、细胞病变效应评分)和病毒血症的持续性独立相关。而较低的QNAT水平与肾小管萎缩和炎症性纤维化(i-IFTA)相关。另一模型发现，组织侵袭性BKVAN可由QNAT病毒载量、病毒血症持续性、肾功能不全(血清肌酐)和尿中诱饵细胞的存在共同预测。

讨论

本研究揭示了QNAT诊断性能高度依赖于临床背景和测试目的。其主要价值在于筛查项目中早期检测BKV再激活，阴性结果能极可靠地排除BKVAN(NPV 99.9%)。然而，一旦出现病毒血症，QNAT用于疾病诊断和风险分层的准确性则显着下降。流行的>1.0E+04 copies/mL"推定"BKVAN阈值，其PPV仅约54.6%，犹如抛硬币，且无法可靠识别轻度早期感染。

性能差异源于技术和生物学因素。技术变异包括样本处理、核酸提取、PCR条件等。生物学上，血液中检测到的BKPyV-DNA多为非衣壳化的碎片DNA，而非完整病毒颗粒。病毒复制具有斑片状分布特点，组织取样误差可能导致参考标准偏差。此外，病毒可能来源于肾外组织(如肾盂、输尿管、膀胱)，而QNAT无法区分DNA的组织来源。

研究优势包括大规模、未选择的人群、前瞻性设计、使用金标准SV40T验证以及避免验证偏倚。该中心的实践与部分指南不同，倾向于对中高水平QNAT阳性者进行积极活检，以实现精准诊断和风险分层，并常规对所有样本进行SV40T染色以提高诊断灵敏度。

结论

QNAT在肾移植受者BKV筛查项目中作为"排除"测试表现出色。但在病毒血症患者中，其诊断BKVAN的准确性有限，无法替代组织病理学诊断，尤其是经SV40T验证的诊断。QNAT的性能并非固定不变，而是随患者状况、疾病谱和临床目的显着变化。精准诊断需要结合临床背景、病毒载量动态变化和组织学证据。