常温机械灌注（返基模式）对循环死亡后肝移植术后健康经济影响研究：改善预后与缩短等待时间的双重获益分析

本刊推荐：这项研究深入探讨了常温机械灌注（NMP）在循环死亡后捐献（DCD）肝移植（LT）中的健康经济学影响。研究证实，尽管NMP（返基模式）并未降低术后直接成本，但其通过启用高龄和高风险供肝、显著降低早期移植物功能障碍（EAD）和再灌注后综合征（PRS）发生率、改善受者3个月时估算肾小球滤过率（eGFR），并缩短移植等待时间，展现了重要的临床价值。研究进一步揭示，冷缺血时间（CIT）每增加56分钟及PRS的存在会分别显著增加术后成本。该研究为优化DCD肝移植策略、提高器官利用效率提供了关键的经济学证据。

　　

背景

肝移植（LT）是终末期肝病的重要治疗手段，而循环死亡后捐献（DCD）供肝的利用近年来在美国呈上升趋势。常温灌注技术，特别是常温机械灌注（NMP）的广泛应用，极大地促进了DCD供肝在移植中的应用。与传统的静态冷保存（SCS）相比，常温灌注技术虽然带来了 logistical 挑战并增加了器官获取成本（NMP额外成本约为40,000至100,000美元），但其是否能通过改善术后结局来抵消这部分额外成本，是临床关注的重点。本研究旨在评估在DCD肝移植中采用返基模式的NMP是否与较低的术后成本相关，并观察常温灌注技术在美国投入临床应用后，对DCD肝移植数量、等待时间及等待名单死亡率的影响趋势。

材料与方法

研究回顾性分析了某中心在2022年8月19日至2024年5月31日期间进行的所有DCD肝移植病例，随访至2024年7月24日。研究排除了活体捐献、脑死亡后捐献（DBD）、18岁以下儿童移植及多器官联合移植。主要关注指标是移植后产生的直接成本。成本计算采用微观成本核算（患者层面医疗记录）与宏观成本核算（总体成本分摊）相结合的方式。器官获取成本（包括机器灌注费用）被单独列出分析。研究比较了NMP组与SCS组在供者特征、受者特征、术中变量、临床结局以及不同时间点（入院时、术后3个月、6个月、12个月）的累积直接成本。此外，还利用美国器官共享联合网络（UNOS）数据展示了全国及当地的DCD肝移植数量和等待名单结局趋势。

结果

在研究期间，共进行了120例DCD肝移植，其中67例接受了NMP，44例仅采用SCS，另有9例DCD肝移植接受了常温区域性灌注（NRP）。NMP组评估了83个DCD供肝，其中5个因未达到活力标准（如乳酸清除失败）被弃用。

在供者特征方面，NMP组的供者年龄更大（50岁 vs 45岁，P=0.0260），供肝风险更高（美国供者风险指数DRI：2.43 vs 2.12，P=0.006），更多供肝由本地恢复团队获取（18% vs 0%，P=0.003），且供肝运输距离更远（141 vs 98海里，P=0.0348）。两组在供者体重指数（BMI）、性别、丙型肝炎病毒状态、捐赠前肝功能指标、死亡原因、濒危时间、撤除生命支持至阻断时间、肝切除时间、冷缺血时间（CIT）、宏观脂肪变性和纤维化分期等方面无显著差异。

在受者特征和术中变量方面，两组受者在年龄、BMI、MELD评分、MELD-Na评分、肝病病因、肝细胞癌、再次移植、基线肾功能、等待时间等方面均无差异。然而，NMP组的手术开始时间更多安排在白天（4 am至12 pm，79% vs 14%，P<0.0001），并且再灌注后综合征（PRS）的发生率显著更低（25% vs 48%，P=0.0239）。手术时间、吻合时间、术中输血需求等方面无组间差异。

在临床结局方面，NMP组表现出多项优势：术后7天内峰值丙氨酸转氨酶（ALT）（585 vs 1321 U/L，P<0.0001）和天冬氨酸转氨酶（AST）（1579 vs 3359 U/L，P<0.0001）水平更低，术后第7天国际标准化比值（INR）更低（1.1 vs 1.1，P=0.0056），早期移植物功能障碍（EAD）发生率更低（42% vs 75%，P=0.0008），术后14天内需要肾脏替代治疗的比例更低（1% vs 11%，P=0.0353），并且受者在移植后3个月时的估算肾小球滤过率（eGFR）更高（73 vs 62 mL/min/1.73 m²，P=0.0205）。两组在术后第7天总胆红素、重症监护室（ICU）停留时间、总住院时间、急性肾损伤（AKI）发生率、感染、排斥反应、胆道并发症（包括缺血性胆管病IC）发生率以及移植物和患者生存率方面均无显著差异。随访至中位304天时，胆道并发症情况相似。

成本分析显示，在单变量分析中，NMP组与SCS组在入院时、术后3个月、6个月和12个月的直接成本无统计学差异。经多变量分析校正后，两组在各个时间点的估计累积直接成本仍无显著差异。然而，多变量分析明确，更长的冷缺血时间（CIT）和PRS的存在是增加术后直接成本的独立显著因素。CIT每增加1个标准差（0.93小时或56分钟），术后直接成本增加14,700美元；存在PRS则使成本增加23,100美元。其他变量如供者年龄、DRI、距离、受者年龄、MELD-Na等对成本无显著影响。

趋势分析表明，自2021年下半年美国主要NMP平台获FDA批准临床应用及NRP使用增加以来，全国范围内DCD肝移植数量稳步上升，中位等待移植时间缩短，等待名单生存概率提高。该研究中心自2022年8月开始使用NMP后，也观察到DCD移植数量增加和等待时间缩短的趋势，而等待名单生存概率保持稳定。

讨论

本研究结果表明，在DCD肝移植中应用返基模式的NMP与降低EAD、PRS和早期肾替代治疗发生率相关，并能改善受者3个月时的肾功能。尽管NMP本身并未降低术后直接成本，但延长CIT和发生PRS会显著增加成本。该中心通过使用NMP，成功扩大了DCD供肝的使用范围（包括高龄、高风险供肝），实现了本地获取、远距离运输，并在不损害患者和移植物结局的前提下，缩短了移植等待时间。全国性的趋势也印证了常温灌注技术与DCD肝移植数量增加、等待时间缩短和等待名单生存改善的相关性。

研究的优势在于提供了来自美国高容量DCD肝移植中心的详细临床结局和成本数据，并在同一时间段内比较了NMP和SCS。局限性包括回顾性设计、单中心、样本量有限以及未评估NMP供肝活力数据对结果的影响。此外，研究未探讨因增加移植数量、在低MELD评分时进行移植以及减少等待名单 morbidity 所带来的整体成本节约。

关于是否所有DCD供肝都应使用NMP，目前尚无定论。该中心的实践倾向于对大多数DCD肝移植使用NMP，其驱动因素包括降低EAD和PRS风险、管理移植物流、进行日间手术等。但对于年轻标准 criteria 供者、冷缺血时间可控、受者风险低的情况，仍会考虑使用SCS。

研究强调，缩短CIT对于改善DCD肝移植短期结局和控制成本至关重要。尽管返基NMP模式有其优势，但其带来的成本节约可能被长CIT相关的并发症和费用所抵消。探索序贯性NRP联合NMP、在运输途中使用低温机械灌注（HMP）或在供者医院进行NMP等策略，可能为优化结局和成本效益提供更佳方案。尤其是NRP的标准化应用，有望进一步提高DCD供肝质量并可能影响成本效益。

结论

常温灌注技术（NMP）使得DCD肝移植数量得以增加，高风险DCD供肝得到更广泛应用，移植等待时间缩短，等待名单生存率提高，且未对短期移植结局产生负面影响。虽然返基NMP模式的使用并未直接降低术后成本，但更长的冷缺血时间（CIT）与更高的术后成本相关。未来策略如序贯性NRP联合NMP、严格控制CIT、使用HMP等，可能有助于在改善临床结局的同时降低术后成本。常温灌注技术的标准化将促进其在器官获取组织（OPO）和移植中心的广泛采纳。