综述：食管经口内镜下肌切开术（E-POEM）适应证的演变：在食管疾病中不断扩展的应用综述

《Current Gastroenterology Reports》：Evolving Indications of Esophageal Peroral Endoscopic Myotomy (E-POEM): A Review of Expanding Applications in Esophageal Pathologies

本综述系统梳理了食管经口内镜下肌切开术（E-POEM）从最初治疗贲门失弛缓症到扩展应用于痉挛性食管疾病、食管胃结合部流出道梗阻（EGJOO）、憩室疾病及修正治疗等复杂难治性食管疾病的循证进展。文章强调在专家操作下对合适患者进行个体化治疗的重要性，并探讨了术后胃食管反流病（GERD）管理等关键问题，为临床实践提供了重要参考。

　　

E-POEM的技术演进与操作精髓

自2010年由Inoue等首次应用于贲门失弛缓症治疗以来，经口内镜下肌切开术（POEM）通过黏膜切口、黏膜下隧道建立、肌切开和黏膜闭合四个核心步骤，实现了微创治疗食管动力疾病的突破。为平衡疗效与降低术后胃食管反流病（GERD）风险，技术不断优化：缩短食管肌切开长度（<5 cm）、限制胃肌切开至2–2.5 cm、选择性环形肌切开等策略被证实可有效维持食管胃结合部（EGJ）扩张度，同时减少反流发生。隧道方向和肌切开层面（前壁vs.后壁）的选择则依据患者解剖特点和术者经验个体化定制。

拓展适应证的循证支持

痉挛性食管疾病：针对远端食管痉挛（DES）和超收缩食管（HE），POEM通过定制化延长食管体部肌切开（最长可达15–20 cm），有效缓解顽固性吞咽困难和胸痛。多项研究显示临床成功率接近90%，其中保留了下食管括约肌（LES）的术式在维持疗效的同时显著降低了GERD风险。

食管胃结合部流出道梗阻（EGJOO）：对于症状性、保守治疗无效的原发性EGJOO，POEM可显著改善食管排空功能和患者生活质量。一项前瞻性研究报道术后6个月临床成功率高达93%，但需警惕较高的反流性食管炎发生率（约50%）。

修正性治疗与特殊解剖挑战：对于Heller肌切开（HM）或初次POEM后症状持续或复发的患者，重复POEM提供了比 pneumatic dilation（PD）更高的治疗成功率（76% vs. 26.7%），且可通过选择不同隧道方位避开既往手术区域。对于巨食管或"Sigmoid型"食管等终末期病变，POEM作为姑息手段能改善食物通过，尽管操作难度大，专家中心仍报告了较高的技术成功率（98.3%）和症状缓解率（89.4%）。

憩室疾病的隧道技术革新：Z-POEM治疗Zenker憩室通过黏膜下隧道直视下切开环咽肌隔膜，较传统内镜下隔膜切开术（FES）显著降低穿孔风险和症状复发率。临床成功率可达93%，不良事件率控制在12.4%。类似技术（D-POEM）也成功应用于食管中段或膈上憩室，结合憩室隔肌切开与伴随的动力障碍治疗，技术成功率达95–100%。

争议与未来方向

术后GERD仍是POEM最突出的长期并发症，约半数患者可能出现反流性食管炎，其中12%为严重病变（LA分级C/D）。当前探索中的抗反流策略包括POEM联合经口无切口胃底折叠术（TIF）或内镜下胃底折叠术（POEM-F），但其疗效仍需更多证据支持。患者选择需综合高分辨率测压（HRM）、钡餐造影（TBE）和EndoFLIP等评估手段，避免对功能性症状或阿片类药物相关动力紊乱的过度治疗。未来，人工智能辅助诊断、FLIP技术实时引导肌切开长度以及大规模临床注册研究将进一步推动E-POEM的精准化应用。

结论

E-POEM已从单一的贲门失弛缓症治疗技术发展为涵盖多种复杂食管疾病的微创治疗平台。其成功依赖于术式灵活性、良好安全性及对难治性病例的突破性疗效。未来发展需聚焦高级别证据积累、操作技术标准化以及多学科协作，以优化患者获益并控制长期风险。