pT1上颌鳞癌颈淋巴清扫术的必要性探讨：精准医疗时代下的治疗策略优化

本研究针对pT1期上颌鳞状细胞癌(MSCC)颈淋巴清扫术(ND)的临床决策困境，通过20年回顾性数据分析发现：局限于牙槽突/硬腭的pT1 MSCC患者颈淋巴转移(cLNM)率仅4.0%，而软腭SCC转移率达36.36%(p=0.023)。研究为cT1cN0 MSCC患者避免选择性颈清扫(END)提供了循证依据，对降低手术并发症、实现精准治疗具有重要意义。

　　

在口腔颌面肿瘤治疗领域，一个长期存在的临床难题始终困扰着外科医生：对于早期上颌鳞状细胞癌（Maxillary Squamous Cell Carcinoma, MSCC）患者，当临床检查未发现颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastases, cLNM）时，是否应该常规进行预防性的颈淋巴清扫术（Neck Dissection, ND）？这个问题在T1期肿瘤中尤为突出，因为手术带来的获益与风险需要更加精细的权衡。

上颌鳞癌作为口腔癌的一种特殊类型，仅占所有口腔鳞状细胞癌（Oral Squamous Cell Carcinoma, OSCC）的3.5-11%，但其预后往往比其他部位的口腔癌更差。尽管整体上颌癌的颈淋巴转移率约为35%，与口腔其他部位的癌种相近，但对于肿瘤直径小于2厘米的T1期患者，转移风险是否存在差异，以及这种差异是否足以支持不同的治疗策略，现有证据相当有限。更复杂的是，当前德国口腔颌面外科学会（DGMKG）的指南无法对这类情况给出明确推荐，导致临床实践存在显著差异——有些医疗中心倾向于积极手术，有些则选择观察等待。这种不一致不仅反映了证据基础的薄弱，也意味着患者可能面临过度治疗或治疗不足的风险。

颈淋巴清扫术本身并非没有代价。患者可能遭受神经损伤、张口受限、吞咽功能障碍等长期并发症，严重影响生活质量。因此，如果早期上颌癌的转移风险确实很低，避免不必要的手术无疑对患者有利。但反过来，如果低估了转移风险，错过最佳干预时机，后果可能更为严重。这种两难处境凸显了开展针对性研究的迫切性。

正是在这样的背景下，汉诺威医学院（Hannover Medical School）的研究团队开展了这项历时20年的回顾性分析，旨在为T1期上颌癌的颈部处理策略提供更可靠的证据。他们的研究成果发表在专业期刊《Oral and Maxillofacial Surgery》上，为这一争议性问题带来了新的见解。

研究人员主要采用了回顾性队列研究的方法，系统收集了该院20年间（2003-2023年）所有诊断为上口腔水平（包括硬腭、牙槽突、上颌牙龈和软腭）pT1期鳞癌的病例。通过医院数据仓库提取临床病理资料，包括患者基本信息、肿瘤定位、颈部影像学检查结果、手术记录以及最终的TNM分期（遵循国际抗癌联盟UICC标准）。统计分析方面，使用Fisher精确检验和卡方检验比较不同亚组间的cLNM发生率，以p≤0.05为显著性标准。

研究结果显示，在36例符合条件的pT1期患者中，总体cLNM发生率为13.89%。然而，当按解剖亚位进一步分析时，出现了显著差异：局限于牙槽突、硬腭和上颌牙龈的MSCC患者（n=25）中，仅有1例发现cLNM（转移率4.00%）；而软腭SCC患者（n=11）的cLNM发生率高达36.36%，两者差异具有统计学意义（p=0.023）。这一发现提示肿瘤的具体位置是影响转移风险的关键因素。

颈部清扫与颈淋巴转移

在32例接受颈清扫的患者中，大多数（84.38%）进行了双侧清扫，最常见的是清扫四个淋巴级别（71.88%）。转移淋巴结可在单侧（1例）或双侧（4例）发现，但清扫范围（3级、4级或6级）与发现转移的可能性无显著关联。所有临床诊断为cN0（无淋巴结转移临床证据）并接受选择性颈清扫（END）的患者（n=13），术后病理均未发现隐匿性转移，而4例未行END的cN0患者在随访期间也未出现区域复发。

随访结果

平均随访时间约4年（1,421.44天），23例患者有完整随访数据。在此期间，3例患者出现复发（13.04%），其中1例为区域复发（原发灶为上颌牙龈，初始分期为pT1pN0，曾行双侧4级颈清扫），另2例为局部区域复发。这表明即使进行了颈清扫，仍有一定复发风险，但未行END的cN0患者并未表现出更高的区域复发率。

研究的讨论部分深入解读了这些发现的意义。目前指南建议，对于浸润深度≤3毫米的MSCC可考虑省略END，但术前准确评估浸润深度存在技术困难。本研究提供的实际转移率数据（硬腭/牙槽突区仅4%）为临床决策提供了更直观的依据。鉴于文献中常将20%作为是否行END的阈值风险，本研究结果强烈提示，对于局限于硬腭/牙槽突的pT1 MSCC，常规END可能属于过度治疗。尤其是考虑到颈清扫可能带来的并发症，以及部分患者可能并不需要复杂的血管吻合重建手术，避免不必要的颈清扫对保护患者生活质量尤为重要。

当然，研究者也指出了本研究的局限性，主要是样本量有限（尤其是软腭癌亚组仅11例）以及回顾性研究固有的偏倚可能。他们建议，对于边界病例（如术前评估困难者），可考虑分两阶段手术：先确认原发灶切除阴性，再决定是否行颈清扫和重建，这样既能确保肿瘤学安全，又能避免不必要的手术创伤。此外，哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）作为一项微创技术，可能是未来值得探索的方向，但目前在上颌癌领域的证据尚不充分。

通过整合文献中已有报道的357例T1 MSCC数据，本研究计算出总体隐匿性转移率约为11.76%，对应的需要治疗例数（Number Needed to Treat, NNT）为16，即需对16例患者行END才能预防1例转移。这一数据进一步支持了对于低危患者采取相对保守策略的合理性。

综上所述，这项研究为T1期上颌鳞癌的颈部处理策略提供了重要证据：对于局限于硬腭/牙槽突的早期病变，选择性颈清扫并非必需；而当肿瘤侵犯软腭时，则应考虑更积极的颈部干预。研究成果对推动指南更新、实现个体化治疗具有重要价值，同时也凸显了开展多中心合作、积累更大样本量的必要性，以最终解决这一临床难题。