医疗补助计划扩展对额颞叶痴呆（FTD）诊断准确性的影响：一项降低误诊率的政策干预研究

本综述深入探讨了医疗补助计划（Medicaid）扩展与美国额颞叶痴呆（FTD）患者诊断体验间的关联。研究发现，居住在已扩展Medicaid的州，可使FTD误诊几率显著降低45%（OR: 0.55）。研究强调了州级医疗政策在改善神经退行性疾病诊断准确性、减少医疗 disparities 方面扮演的关键角色，为通过结构性政策干预提升痴呆症诊疗 equity 提供了有力证据。

　　

1 BACKGROUND

额颞叶痴呆（Frontotemporal Dementia, FTD）是一组由大脑额叶和颞叶进行性损伤引起的临床综合征，是45-65岁人群中最常见的早发性痴呆之一，患病率约为10-15/10万。约60%的FTD病例发生于此年龄段，这与阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease, AD）等其它痴呆类型显著不同。尽管目前尚无修饰疾病的治疗方法，但及时准确的诊断对于实施有效的管理策略、优化患者生活质量和减轻照护者负担至关重要。

然而，FTD患者常因发病年龄早、初期症状与其它疾病重叠而面临误诊。例如，行为变异型FTD（behavioral variant FTD, bvFTD）在确诊前约有50%的病例被误诊为精神疾病。FTD也常因症状重叠和被广泛认知的AD而与之混淆。社会经济差异，包括缺乏持续或足够的医疗保险，加剧了诊断障碍。覆盖范围的差距显著限制了医疗可及性，导致诊断延迟和不准确。

FTD患者可能面临疾病带来的经济负担，并失去雇主赞助的私人保险。FTD与为寻求诊断而反复请假以及因症状进行性恶化导致的提前辞职有关。即使在诊断前，FTD表现出的行为变化也可能导致失业。结果，FTD患者的家庭收入在诊断时下降近50%，这可能导致失去或无法负担医疗保险，从而因费用问题限制医疗可及性。受FTD影响的患者也可能因年龄要求（65岁及以上）而没有资格享受医疗保险（Medicare）。因此，他们的选择可能非常有限。

《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act, ACA）将医疗补助计划（Medicaid）的资格扩展到美国公民和符合条件的非公民（需在美国居住至少五年）、65岁以下、收入达到联邦贫困水平138%的个体。2012年，最高法院裁定ACA下的Medicaid扩展对各州是可选的。在已扩展Medicaid的州，50至64岁低收入个体的健康保险覆盖和医疗可及性得到了提高。先前的研究表明，患有癌症、精神健康障碍和心血管疾病等慢性病的50至64岁低收入人群从更早的诊断中受益，从而能够进行及时适当的管理，改善生活质量。然而，Medicaid扩展对FTD个体诊断体验的影响尚未探索。

2 METHODS

2.1 Data source

数据来源于额颞叶变性协会（Association for Frontotemporal Degeneration, AFTD）洞察力调查，这是一项大规模调查，捕捉了美国、加拿大和英国FTD群体的经历。该调查于2020年10月1日至2021年3月31日匿名在线进行，共收集了1796名参与者的回复，包括219名FTD临床综合征患者、338名生物学亲属和1238名（当前或过去）照护者。本研究聚焦于来自美国、身份为当前或已故FTD患者照护者的回复，最终分析样本包含1049名照护者。

2.2 Variables

主要结局指标误诊（Misdiagnosis）是一个二分类变量，指患者在得到FTD诊断前是否收到过一个或多个不正确诊断。州的Medicaid扩展状态根据患者的FTD诊断日期和居住州确定。由于调查回复提供的是诊断日期范围而非具体日期，患者被分为三类：“已扩展”（Expanded）、“未扩展”（Not expanded）和“不确定”（Inconclusive）。

还调查了照护者和被诊断个体的 demographics（如年龄、性别、种族/民族、婚姻状况、教育水平、就业状况）以及FTD临床亚型（如bvFTD、原发性进行性失语PPA、进行性核上性麻痹PSP、FTD伴肌萎缩侧索硬化ALS、皮质基底节综合征CBS）。

2.3 Statistical analysis

使用R软件进行统计分析。分类变量以频数和比例描述，连续变量以中位数和范围描述。采用Pearson卡方检验比较经历误诊与未经历误诊患者的人口学和临床特征差异（显著性水平α=0.05），并应用错误发现率（False Discovery Rate）调整（Benjamini-Hochberg程序）进行多重比较校正。采用多变量逻辑回归分析误诊与Medicaid扩展状态之间的关联，并控制单变量分析中显示有差异的患者特征。仅包含完整病例。

进行了敏感性分析以评估结果的稳健性：(1) 将Medicaid扩展状态重新编码为二分类变量（“未扩展” vs. “已扩展”），考虑两种情景：将“不确定”组与“已扩展”组合并；或完全排除“不确定”组。(2) 在逻辑回归模型中纳入所有人口学变量，无论其双变量分析是否显著。

3 RESULTS

照护者中位年龄为65岁，主要为女性（76.8%）、白人（94.1%）、已婚（67.8%）、未就业（62.3%）、有子女（83.2%），教育水平多为大学/学士学位（37.9%）或硕士学位（29.9%）。

分析样本涵盖了美国47个州和华盛顿特区。代表性最高的州是加州（9.0%）、佛罗里达州（6.6%）、德克萨斯州（6.4%）和纽约州（6.2%）。

误诊（至少有一次错误诊断）发生率为50.2%（n=527）。误诊率在未扩展Medicaid的州最高（55.1%），在已扩展的州最低（45.5%），在状态不确定的州为47.5%。这些差异具有统计学意义[χ2(2)=6.31, p=0.04]。

单变量分析显示，误诊与未误诊患者在种族/民族（X2(4)=10.76, p=0.02）、婚姻状况（X2(2)=9.02, p=0.01）和FTD临床症状（X2(4)=60.57, p<0.001）上存在显著差异。经多重比较校正后，这些差异仍然存在。

多变量逻辑回归模型显示，在调整了种族/民族、婚姻状况和FTD临床症状后，居住在Medicaid已扩展州的FTD患者经历误诊的几率显著更低（调整后比值比[aOR]: 0.55; 95%置信区间[CI] 0.33-0.91）。居住在状态不确定州的患者也显示出较低的误诊几率（aOR: 0.71; 95% CI 0.53-0.93）。敏感性分析支持了居住在Medicaid扩展州与未扩展州患者在误诊上的显著差异。

4 DISCUSSION

本研究发现，居住在ACA下扩展了Medicaid的州与FTD患者较低的误诊几率相关。这一发现与先前在其他慢性病中的研究一致，表明Medicaid扩展对改善诊断体验有积极影响。

州级政策动态可能解释了这种关联。Medicaid扩展带来的财政政策变化增强了医疗可及性和资源分配。扩展通过减少未补偿护理成本、降低州资助无保险者医疗项目（如心理健康服务）支出、增加联邦财政贡献（扩展州达90%）等方式产生了大量州级节省和项目成本抵消。这些财政效益允许各州将资金重新分配给关键健康服务，加强州级医疗基础设施。

Medicaid报销率在塑造医疗可及性和影响提供者参与方面也起关键作用。超过一半的州选择将Medicaid报销维持在医疗保险（Medicare）水平（Medicaid-to-Medicare指数） beyond 联邦强制要求的两年“Medicaid费用提升期”。许多扩展州对精神科医生表现出较高的报销率（≥1），反映了对增强专科医疗可及性的政策承诺。提高的报销率 alleviates 费用相关障碍，推动更高的医疗利用率，并加强基本服务的可及性。

此外，扩展增加了支付方组合（将更多投保患者带入系统）并减少了未补偿护理成本，增强了医院和专科提供者的财务稳定性。这些财政效益 mitigates 医院关闭的风险，激励提供者参与Medicaid，并使医院能够维持现有服务同时扩展专科护理。这可能 foster 先进诊断工具的采用，支持对患有慢性病（如FTD）的扩展州居民进行更早、更准确的诊断。

研究局限性

1. 1.
   人口学因素在调查完成时评估，而非诊断时，限制了因果解释（如婚姻状况可能受疾病进程影响）。
2. 2.
   样本中白人占主导（93.7%），限制了种族/民族多样性，影响结果普遍性。
3. 3.
   误诊基于照护者报告，可能存在回忆和报告偏倚，但50.2%的率与先前估计一致。
4. 4.
   调查未收集医疗保险覆盖状态或个人收入数据，无法确定个体是否直接符合或 enrolled in Medicaid。解释聚焦于Medicaid扩展的更广泛系统性效应。
5. 5.
   诊断日期使用范围估计，导致大量“不确定”状态病例。
6. 6.
   约半数患者诊断时年龄≥65岁，可能同时符合Medicare资格，其覆盖政策（如PET扫描）可能成为混杂因素。

未来研究应采用准实验设计，系统跟踪个人收入与贫困水平的关系，并收集详细的保险信息（包括Medicaid enrollment和双重资格 status），以更精确地评估机制。

5 CONCLUSION

本研究为证明ACA下Medicaid扩展对慢性病诊断体验的积极影响增添了证据。具体表明，居住在Medicaid已扩展州与FTD患者较低的误诊几率相关。这些发现应置于FTD误诊的更广泛背景下审视，因为由Medicaid扩展塑造的州级政策动态可能促进了这种关联。Medicaid扩展带来的更广泛财政政策变化（包括对医疗设施和提供者的财政激励和经济利益）强化了州级医疗基础设施，为寻求诊断的FTD个体培育了更支持性的环境。本研究为未来研究州级政策如何导致或加剧FTD诊断中的健康差异提供了重要见解。然而，鉴于当前局限性，需要进一步研究来评估Medicaid扩展影响FTD个体诊断体验的机制。此类研究应直接测量资格以最小化潜在混杂并产生更稳健的政策相关估计。此外，全面的美国各州政策映射和分析对于阐明州政策环境与FTD个体诊断体验之间的 pathway 和量化关联至关重要。