综述：机器人辅助、传统荧光透视（C臂）、O臂导航与徒手椎弓根螺钉固定在胸腰椎骨折手术中的网络Meta分析

本综述通过贝叶斯网络Meta分析，系统比较了传统徒手（TFPSF）、C臂透视辅助（CPPSF）、O臂导航辅助（OPPSF）及机器人辅助（RPPSF）四种椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折的疗效。结果显示，OPPSF在提高螺钉置入准确率（SUCRA=92.7%）和减少术中出血（SUCRA=79.8%）方面表现最优；CPPSF在缩短住院时间（MD ?2.24）和控制术后疼痛（VAS评分）方面具优势；RPPSF则显著降低并发症风险（RR 0.07）。研究为临床术式选择提供了循证依据，强调需结合患者个体情况、经济因素综合决策。

　　

引言

胸腰椎骨折是常见的临床疾病，主要由高能量创伤如交通事故和坠落伤引起，其中60%–70%发生在胸腰段（T12-L2）这一生物力学薄弱区域。此类损伤会破坏脊柱的完整性和稳定性，常表现为局部疼痛、活动受限、神经功能缺损甚至大小便功能障碍。后路椎弓根螺钉固定术是目前最常用的手术技术，但其具体术式的选择仍存在争议。传统徒手椎弓根螺钉固定（TFPSF）以及经皮微创椎弓根螺钉固定（PPSF）是代表性技术，后者又可细分为传统C臂透视辅助（CPPSF）、O臂导航辅助（OPPSF）和机器人辅助（RPPSF）。既往研究显示这些技术在住院时间、术中出血量（IBL）、手术时间及辐射暴露等方面各有优劣，但缺乏全面的横向比较。为此，本研究采用网络Meta分析（NMA）方法，整合直接和间接证据，对上述四种术式在螺钉置入准确率、IBL、手术时间、住院天数、视觉模拟评分（VAS）、Cobb角及并发症发生率等七个关键结局指标上进行系统评估与概率排序，以期为临床决策提供最佳证据。

方法

本研究严格按照系统评价和Meta分析优先报告项目（PRISMA）指南进行，并在PROSPERO国际系统评价注册平台注册（CRD42024592811）。研究人员独立检索了PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials和Web of Science四大数据库中截至2024年9月20日的相关文献，检索策略结合了医学主题词（MeSH）和自由词。文献筛选基于参与者、干预措施、对照、结局和研究设计（PICOS）原则，纳入标准包括：诊断为胸腰椎骨折的患者；干预组接受TFPSF、RPPSF、CPPSF或OPPSF之一；对照组接受上述任一术式；报告了至少一项预设结局指标（如基于Gertzbein–Robbins分级的螺钉置入准确率、IBL、手术时间等）；研究设计为随机对照试验（RCT）或队列研究；全文为英文。排除综述、病例报告、会议摘要等非原始研究。由两名研究者独立进行文献筛选、数据提取和质量评价。队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行评价，RCT采用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2.0）。使用R 4.2.2和Stata 16.0软件，基于贝叶斯框架进行NMA，计算连续变量的均差（MD）和分类变量的风险比（RR）及其95%可信区间（CrI），并采用累积排序曲线下面积（SUCRA）值对干预措施进行概率排序。通过比较偏差信息准则（DIC）评估一致性，并绘制比较校正漏斗图评估发表偏倚。为检验结果的稳健性，还进行了以中国主导研究为主和仅纳入高质量研究的敏感性分析。

结果

最终共纳入19项研究（包含3项RCT和16项队列研究），总样本量1344例患者。网络关系图显示各干预措施间形成了良好的比较网络。主要结局分析表明：

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  螺钉置入准确率：OPPSF排名最高（SUCRA=92.7%），其准确率显著高于TFPSF（RR 1.12）和CPPSF（RR 1.12）。RPPSF的准确率也显著优于TFPSF和CPPSF。
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  术中出血量（IBL）：OPPSF在减少IBL方面排名第一（SUCRA=79.8%）。CPPSF、OPPSF和RPPSF均能显著减少IBL compared to TFPSF。
  次要结局分析显示：
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  手术时间：CPPSF的SUCRA值最高（81.6%），但组间两两比较均无统计学显著性差异。
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  住院天数：RPPSF排名最高（SUCRA=65.0%），且CPPSF相较于TFPSF能显著缩短住院时间（MD ?2.24）。
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  VAS评分：CPPSF排名第一（SUCRA=77.9%），且其VAS评分显著低于TFPSF（MD ?1.02）。敏感性分析中，RPPSF在高质量研究中显示出更好的疼痛控制潜力。
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  Cobb角：CPPSF排名最高（SUCRA=72.4%），但组间比较无统计学显著性。
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  并发症发生率：RPPSF排名第一（SUCRA=94.9%），且CPPSF和RPPSF的并发症风险均显著低于TFPSF。
  一致性检验显示所有闭环模型的DIC差异均小于5，表明模型具有良好的一致性。漏斗图对称，提示无明显发表偏倚。敏感性分析结果与主要分析基本一致，证明了研究结果的稳健性，但也提示某些结局（如IBL、VAS评分）在高质量研究中的显著性可能发生变化，需谨慎解读。

讨论

本研究首次通过NMA全面比较了四种胸腰椎骨折椎弓根螺钉固定术式的疗效。结果显示，微创技术（PPSF）整体优于传统徒手技术（TFPSF），但各微创技术在不同结局指标上各有优势。OPPSF凭借其O-arm系统提供的实时三维高清成像，能在术中精确显示椎弓根形态及其与神经血管的毗邻关系，从而实现近乎直视下的精准螺钉置入，并通过对术野的清晰展现和更小的组织剥离来有效控制出血，这使其在要求高精度和低出血风险的复杂骨折（如AO B/C型）或翻修手术中成为优选。CPPSF作为一种技术成熟、应用广泛的术式，在缩短住院时间和控制术后疼痛方面表现出稳定优势，使其成为常规临床场景下的可靠选择。RPPSF则展现了其在最大限度降低并发症风险方面的潜力，这可能得益于机器人系统的精准规划和稳定操作，但其较高的成本和学习曲线要求进行个体化的成本效益评估。对于手术时间和Cobb角矫正，虽然SUCRA排序提示CPPSF可能更优，但缺乏统计学显著性支持，结论需谨慎对待，这可能与纳入研究数量、外科医生经验差异等因素有关。

本研究的优势在于首次对四种关键技术进行了全面横向比较，并采用了严谨的NMA方法。局限性包括纳入研究以中国为主可能引入地域偏倚；存在无法完全控制的临床异质性；新型技术（OPPSF/RPPSF）样本量相对较少可能影响检验效能；以及观察性研究占主导可能残留混杂偏倚。

结论

综上所述，对于胸腰椎骨折的手术治疗，经皮微创椎弓根螺钉固定技术（PPSF）整体优于传统徒手技术（TFPSF）。术式选择应基于患者具体情况和医院条件进行个体化决策：在追求最高螺钉置入精度和最小术中出血时，可优先考虑O臂导航辅助技术（OPPSF）；对于常规病例，C臂透视辅助技术（CPPSF）在控制疼痛和缩短住院时间方面效益显著；若将并发症风险控制置于首位且资源允许，机器人辅助技术（RPPSF）是理想选择。未来需要更多高质量、多中心、长期随访的研究来进一步验证和细化这些结论。