城市安全网精神科远程测量导向护理实施：一项关于健康公平与治疗联盟的混合方法研究

本研究针对安全网医疗系统中远程测量导向护理(MBC)实施面临的健康公平挑战，通过三站点混合方法研究，发现心理健康服务提供者对MBC在弱势群体中的适用性、可行性及对治疗联盟(TA)的双向影响存在持续担忧，为优化MBC在多元人群中的实施策略提供了重要实证依据。

　　

在心理健康服务领域，测量导向护理(Measurement-Based Care, MBC)作为一种循证实践，通过系统化收集患者症状数据来指导治疗决策，已被证明能改善临床结局。然而，在资源有限的安全网医疗系统中，MBC的实施面临独特挑战。这些系统主要为医疗补助覆盖的多元人群提供服务，患者常合并多种社会风险因素。尽管理论认为MBC有望通过标准化评估减少临床偏见，但现实中其健康公平 implications（影响）及对治疗关系的影响仍不明确。

为探究这些现实问题，Ana M Progovac等研究者开展了一项解释性序列混合方法研究。论文发表于《JMIR Formative Research》，聚焦于城市安全网精神科部门实施远程MBC一年后服务提供者的亲身体验。研究团队来自剑桥健康联盟精神科，他们在三个成人门诊诊所（普通门诊、成瘾门诊和过渡期门诊）招募了7名有丰富MBC经验的心理健康服务提供者。

研究方法整合了定量调查与质性焦点小组。首先，研究者在6个月内对参与者进行三轮重复问卷调查，评估MBC的可接受性、适当性、可行性、效用、公平性感知及对治疗联盟(Therapeutic Alliance, TA)的影响。随后，基于调查结果定制焦点小组讨论指南，深入探讨Collect-Share-Act(CSA)模型各阶段的实施障碍。数据分析采用价态编码(valence coding)技术，对访谈内容进行结构化量化。

研究结果

参与者特征

7名参与者包括心理学家、精神科医生、精神科护士从业者和社工，全部拥有至少1.5年MBC实施经验。人口学特征显示参与者以女性、白种人、英语服务者为主。

定量调查结果

调查显示MBC的可接受性评分保持稳定（3.0-3.5/5），但公平性评价持续低迷（1.3-1.5/5），表明提供者普遍认为MBC未能平等惠及所有患者。治疗联盟相关评分虽呈上升趋势，但仍处于中性偏低水平（1.6-3.0/5）。可行性评分随时间略有下降，反映实施难度持续存在。

数据整合

研究者通过热图分析量化结果，将"实施结果不良"的领域（特别是公平性和CSA的Collect阶段）作为焦点小组重点探讨主题。

质性焦点小组结果

价态编码显示，Collect阶段总体价态为负（-0.77），其中公平性（-0.96）和可行性（-0.89）问题最为突出。提供者报告了包括语言障碍、数字鸿沟、文化适应性等多元公平性挑战。Share阶段价态接近中性（0.03），但分享过程中的时间压力和数据解读困难仍存。Act阶段价态略正（0.11），但提供者普遍认为距离充分发挥MBC潜力仍有差距。

治疗联盟分析揭示MBC与TA存在双向影响：MBC可能通过客观数据强化治疗关系，但也可能因数据与患者主观体验不符导致关系紧张；而坚实的TA则能帮助克服MBC实施障碍。

讨论与结论

本研究首次系统揭示安全网系统中MBC实施面临的健康公平悖论：本应促进公平的循证工具，可能因实施过程中的结构性障碍反而加剧健康差异。中央化的MBC实施模式虽然提升了操作效率，但削弱了临床工作者根据患者个体需求调整措施的能力。

研究发现强调需要重新审视CSA模型在系统级实施中的适用性，建议增加组织支持要素。同时，MBC与治疗联盟的复杂关系提示，未来实施策略需包含专门的TA维护培训。这些发现对正在推广MBC的价值导向医疗政策具有重要警示意义，强调若不能解决实施过程中的公平性问题，MBC可能无法在安全网环境中实现其预期效益。

研究局限性包括样本量小和单中心设计，但通过深度纵向混合方法提供了丰富的过程性证据。未来研究应聚焦于开发更具文化适应性的MBC措施，并探索支持临床工作者在资源有限环境中平衡MBC实施与治疗关系维护的有效策略。