关节镜下富血小板纤维蛋白膜联合自体碎屑软骨移植治疗膝关节大面积软骨缺损的前瞻性对比研究

本研究针对膝关节大面积软骨缺损(>2 cm2)的修复难题，开展了一项前瞻性对比研究，比较了纳米骨折联合自体碎屑软骨移植加富血小板纤维蛋白膜(m-PRF)与单纯纳米骨折的疗效。结果显示，m-PRF联合组在国际膝关节文献委员会(IKDC)评分上获得显著改善(87.1±3.8 vs 84.4±6.3，P=0.03)，证实了该技术作为生物支架促进软骨再生的有效性，为临床提供了新的治疗选择。

　　

膝关节软骨损伤是骨科领域常见的临床难题，尤其是当缺损面积超过2平方厘米时，单纯的自体修复能力往往有限。传统的骨髓刺激技术如微骨折术，虽然能短期内改善症状，但长期效果不尽如人意，修复组织多为纤维软骨而非透明软骨，且存在软骨下骨损伤、临床效果随时间衰退等问题。面对这一挑战，医学界不断探索更有效的修复策略，其中，结合生物活性因子的组织工程技术展现出巨大潜力。

在这一背景下，土耳其伊斯坦布尔Medical Park Gebze医院骨科与创伤科的?zgür Ba?al及其团队在《Journal of Cartilage》上发表了一项重要研究。他们聚焦于一种创新的组合疗法——将自体碎屑软骨移植与富血小板纤维蛋白膜相结合，并采用纳米骨折技术作为基础刺激。研究旨在探讨这种联合方案是否能为大面积软骨缺损提供更优的修复效果。富血小板纤维蛋白作为一种自体来源的生物材料，富含多种生长因子，如血小板衍生生长因子、转化生长因子β等，能模拟细胞外基质环境，促进细胞迁移、增殖和分化，理论上可为植入的软骨细胞提供良好的“土壤”。而自体碎屑软骨移植则利用了患者自身的软骨组织，避免了免疫排斥反应，且能在单次手术中完成，具有成本效益高、操作相对简便的优点。纳米骨折作为骨髓刺激的升级技术，能创造出更细小、更深的骨道，有利于骨髓间充质干细胞的渗出和后续的软骨再生。将这三者结合，理论上能发挥协同效应，有望实现高质量的透明软骨样修复。

为了验证这一设想，研究人员设计了一项前瞻性对比研究。他们招募了79名年龄在18至60岁之间、患有国际软骨修复协会分级为III至IV级、缺损面积大于2平方厘米的膝关节软骨损伤的成年患者。这些患者被随机分为两组：一组接受关节镜下纳米骨折后，再植入由m-PRF膜固定的自体碎屑软骨；另一组则仅接受关节镜下清创和纳米骨折。所有手术均由同一位高年资骨科医生完成，以确保技术的一致性。术后，患者遵循统一的康复计划，并在术前及术后6、12、24个月接受国际膝关节文献委员会和西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎指数评分等评估，以量化其疼痛、僵硬和功能改善情况。

研究结果

患者基线特征与手术参数

两组患者在年龄、性别、体重指数、缺损位置、缺损面积、软骨厚度以及伴随的半月板损伤或前交叉韧带损伤等方面均无显著差异，表明两组基线水平具有可比性。然而，联合组的手术时间显著长于对照组，这反映了m-PRF膜制备和软骨碎屑植入的技术步骤增加了手术的复杂性。

功能评分改善

术后随访两年，两组患者的IKDC和WOMAC评分均较术前获得显著提升。特别值得注意的是，在最终随访时，联合组的IKDC评分达到87.1 ± 3.8，显著高于对照组的84.7 ± 4.4。虽然WOMAC总分在两组间未显示出统计学差异，但两组内部术前术后的改善都非常明显。进一步分析发现，缺损边缘残留软骨厚度超过3毫米的患者，其IKDC评分显著优于厚度不足3毫米的患者，提示良好的软骨基底对修复效果有积极影响。

恢复情况与并发症

在恢复日常活动方面，联合组患者表现出更快的趋势。术后并发症方面，两组均仅有少数病例出现关节僵硬或关节积液等早期并发症，且均通过非手术方式成功处理，无需二次手术干预，总体并发症发生率较低，证明了该联合技术的安全性。

讨论与结论

这项研究首次在临床层面评估了m-PRF增强的自体碎屑软骨移植联合纳米骨折技术治疗大面积软骨缺损的效果。结果表明，相较于单纯的纳米骨折，联合技术在改善膝关节功能方面具有优势，虽然这种优势在统计学上显著，但根据最小临床重要差异标准判断，其临床意义尚需更长时间的随访和更大样本量来确认。m-PRF膜的成功应用，为碎屑软骨细胞提供了理想的生物支架，其三维网状结构有利于细胞定植和信号传导，生长因子的缓释则创造了促进再生的微环境。同时，该技术避免了使用异体胶原膜可能带来的免疫反应、成本高昂以及 arthroscopic 应用中固定困难等问题。

与以往需要开放手术或使用异体材料的软骨修复技术相比，本研究展示的全关节镜下操作方案更具微创性和实用性。尽管手术时间有所延长，但其低并发症率和良好的功能结果支持了其临床应用价值。尤其对于因文化习俗需要频繁跪坐等活动的人群，有效的软骨修复意味着生活质量的显著提升。

当然，本研究也存在一些局限性。首先是随访时间相对较短，软骨修复的长期耐久性有待进一步观察。其次，缺乏组织学或重复影像学证据来直接评估新生软骨的质量。未来研究需要纳入更长期的随访、磁共振成像评估甚至二次关节镜探查，以更全面地验证该技术的疗效。此外，与其他成熟技术如自体软骨细胞移植或 osteochondral 移植的直接对比也将有助于明确其定位。

综上所述，?zgür Ba?al 团队的研究为膝关节大面积软骨缺损的治疗提供了一种新的、有效的 arthroscopic 解决方案。m-PRF联合自体碎屑软骨移植与纳米骨折的技术组合，凭借其自体来源、生物活性强、操作相对简便且安全性高的特点，展现出广阔的临床应用前景。随着后续研究的深入和完善，这一技术有望成为软骨修复领域的重要选择之一。