乳腺癌术后放疗中内乳淋巴结的偶然照射剂量分析：基于现代放疗技术的剂量学研究

本研究针对乳腺癌术后放疗中内乳淋巴结(IMN)偶然照射剂量不明确的问题，回顾性分析了95例接受胸壁/乳房及区域淋巴结(III-IV级)放疗的高危乳腺癌患者。研究发现IMN平均剂量为处方剂量的71.4%，其中螺旋放疗(Helical RT)和乳房切除术患者接受剂量更高，但总体仍低于推荐治疗剂量，强调当IMN作为靶区时需要精确勾画。该研究为优化乳腺癌放疗计划提供了重要剂量学依据。

　　

在乳腺癌的综合治疗中，术后放射治疗扮演着关键角色。特别是对于高危患者，区域淋巴结照射(RNI)已成为标准治疗策略的一部分。然而，关于是否应该常规照射内乳淋巴结(IMN)，学术界一直存在争议。一方面，IMN是乳腺癌淋巴转移的重要途径，另一方面，IMN照射可能增加心肺毒性风险，需要精细的放疗计划和精准的实施。

近年来，随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)和螺旋放疗(Helical RT)等先进技术已广泛应用于临床。但一个值得关注的问题是：在使用这些现代技术进行胸壁/乳房和区域淋巴结照射时，IMN究竟接受了多少"偶然"的照射剂量？这个剂量是否足以控制潜在的微小病灶？这些问题至今尚未得到充分研究。

正是基于这样的背景，由L.Di Lena领衔的研究团队开展了一项创新性研究，成果发表在《Synthetic and Systems Biotechnology》上。研究人员旨在量化乳腺癌患者接受术后放疗时IMN的偶然照射剂量，并分析不同因素对剂量的影响，为临床实践提供重要参考。

研究团队采用了严谨的回顾性分析方法，纳入了2015年至2022年间在其机构接受术后放疗的95例高危乳腺癌患者。所有患者均接受了胸壁/乳房及III-IV级区域淋巴结照射，但IMN并未被计划为靶区。关键技术方法包括：基于CT图像的靶区勾画遵循意大利国家指南(AIRO标准)，IMN勾画则依据欧洲放疗学会(ESTRO)指南；将IMN分为四个亚区(IMN_upper、ICS1、ICS2、ICS3)进行分析；评估了D_mean、V₉₀、V₉₅、D₉₀、D₉₅等关键剂量学参数；并采用多种统计方法分析不同因素对剂量的影响。

患者特征研究纳取的95例患者中，65例(68.4%)接受乳房切除术，30例(31.6%)接受保乳手术(BCS)。大多数患者(76.8%)为pN2期，肿瘤分期以pT2为主(63%)。放疗技术方面，螺旋放疗占比最高(63.1%)，其次是IMRT(29.5%)和3D-CRT(7.4%)。

剂量参数研究结果显示，PTV_IMN的平均D_mean为处方剂量的71.4%，平均V₉₅和V₉₀分别为15.4%和26.2%。值得注意的是，仅有4例患者(4/95)的V₉₀达到90%以上，其中3例接受螺旋放疗，1例接受IMRT。

亚组分析对IMN四个亚区的分析发现，ICS2和ICS3区域的平均D_mean显著高于IMN_upper和ICS1区域(p=0.04)。ICS2的平均剂量最高，达到78.2%，而IMN_upper最低，为63.7%。这种剂量分布差异可能与内乳血管的解剖位置有关，ICS2和ICS3更靠近胸壁，更容易被辐射野覆盖。

单因素分析单因素分析揭示了几个重要发现：乳房切除术患者的IMN剂量显著高于保乳手术患者(p=0.002)；未接受推量放疗的患者剂量更高(p=0.001)；不同放疗技术间存在显著差异，螺旋放疗剂量最高(77.6%)，IMRT次之(63.9%)，3D-CRT最低(48.2%)(p<0.0001)。而肿瘤侧别、位置和重建类型与剂量无显著相关性。

研究的讨论部分深入分析了这些发现的临床意义。与既往研究报告的55-65%的偶然剂量相比，本研究发现的71.4%相对较高，研究人员认为这可能与两个因素有关：一是胸壁/乳房的勾画差异，特别是乳房切除术后按照意大利指南勾画时内侧边界更靠内侧；二是螺旋放疗特有的剂量分布模式。

关于不同放疗技术间的剂量差异，研究人员解释说，螺旋放疗的旋转照射方式使剂量分布更靠外侧，加之逆向计划优化时未对IMN区域设置剂量约束，导致该技术给药剂量最高。而IMRT由于使用了6个固定野，限制了外围剂量浴。3D-CRT的固定半野技术则基本避开了IMN区域。

一个值得深思的发现是，尽管IMN的偶然照射剂量普遍低于推荐的治疗剂量，但临床上IMN区域的复发率却很低。研究人员引用文献指出，10-30Gy的剂量可能足以杀灭显微镜下病灶，特别是在术后早期给予时，由于剂量-效应曲线较平缓，较低剂量也可能产生治疗效果。这种情况与腋窝淋巴结的处理有相似之处，尽管标准全乳放疗对腋窝淋巴结的覆盖不足，但区域复发率并未增加。

研究还特别讨论了靶区勾画指南差异对剂量的影响。意大利AIRO指南与ESTRO指南在胸壁勾画上存在差异，特别是乳房切除术后，AIRO指南的内侧边界为胸骨外侧缘，而ESTRO指南则参考原始乳房位置。这种勾画差异可能部分解释了为什么乳房切除术后患者的IMN偶然剂量更高。

该研究的结论强调，虽然乳房切除术和螺旋放疗与较高的IMN偶然剂量相关，但这些剂量仍低于IMN照射的推荐剂量。因此，当IMN被确定为放疗靶区时，仍需进行精确勾画和计划。研究结果支持国际多学科共识关于乳腺癌临床试验中放疗报告的基本要求，强调遵循国际学会认可的靶区勾画指南对于保证结果可比性的重要性。

这项研究的意义在于，它首次系统评估了现代放疗技术下IMN的偶然照射剂量特征，为临床医生制定个体化放疗方案提供了重要依据。同时，研究结果也提示，在特定情况下，较低的偶然剂量可能对控制微小病灶具有治疗价值，这为未来研究提供了新的方向。随着放疗技术的不断进步和精准医疗理念的深入，对偶然剂量的深入理解将有助于优化治疗策略，在疗效和毒性之间找到最佳平衡点。