双胎剖宫产产后出血风险预测模型的构建与验证：一项回顾性队列研究

本研究针对双胎剖宫产后出血（PPH）这一高危并发症，通过回顾性分析构建了包含首个胎儿体重、第二个胎儿羊水深度、手术时长、职业状态、胎盘植入及全身麻醉六个独立风险因素的临床预测列线图模型。该模型在训练集（AUC=0.722）和验证集（AUC=0.613）中均显示出一定的预测价值，为双胎妊娠PPH的早期识别和个体化防治提供了新工具。

　　

摘要

目的

产后出血（PPH）仍是全球孕产妇死亡的主要原因。双胎妊娠发生产后出血的风险显著高于单胎妊娠。目前对双胎妊娠产后出血的预测能力有待提高。本研究对剖宫产分娩的双胎妊娠临床病例进行回顾性分析，旨在确定产后出血或需要止血干预的风险因素，并构建初步的预测模型。研究结果旨在提高对双胎剖宫产产后出血的临床预见和管理能力。

方法

这项回顾性研究分析了绵阳市中心医院2020年3月6日至2025年3月6日期间剖宫产分娩且活产的双胎妊娠病例。主要结局是产后出血，定义为分娩后24小时内失血量≥1000毫升，或需要止血干预。采用逻辑回归分析确定风险因素。基于这些因素，开发了初步的临床预测模型，以列线图形式可视化，并进行了内部验证。

结果

多变量分析揭示了六个独立风险因素（均P<0.05）：首个胎儿出生体重（P=0.018）、第二个胎儿羊水深度（P=0.042）、手术时间延长（P=0.008）、职业状态（在职，P=0.016）、胎盘植入（P=0.009）和全身麻醉（P=0.019）。研究构建了一个包含这六个独立风险因素的临床列线图。该预测模型在训练集中显示出中等区分能力（AUC=0.722，95% CI：0.656–0.789），在验证集中具有临床相关的预测价值（AUC=0.613，95% CI：0.503–0.722）。

结论

本研究成功识别了双胎剖宫产发生产后出血或需要止血干预的独立风险因素，并初步建立了临床列线图预测模型，旨在促进双胎剖宫产出血高风险人群的早期识别和管理。

引言

产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的主要原因，约占所有孕产妇死亡的25%。除了危及生命外，PPH还可能引发严重并发症，包括成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭、生殖功能障碍、希恩综合征（垂体坏死）和心理创伤。产后出血（PPH）在定量上定义为阴道分娩后失血量超过500毫升或剖宫产期间失血量超过1000毫升。与阴道分娩相比，剖宫产分娩的出血风险显著更高。产后出血的发病机制已明确包括四个主要机制：子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍和产道损伤。随着辅助生殖技术应用的增加和产妇年龄的上升，双胎妊娠的发生率持续增长。在双胎妊娠中，子宫肌纤维过度拉伸导致收缩力减弱，同时较大的胎盘附着面积增加了胎盘因素导致的出血风险，使得其产后出血风险显著高于单胎妊娠。此外，双胎妊娠的剖宫产率更高，且存在快速失血的更大可能性。这些差异反映了产后出血（PPH）的根本机制不同，表明双胎PPH的风险因素可能无法直接从基于单胎妊娠数据的模型中推断。由于缺乏专门的数据，临床实践和研究常常被迫将单胎妊娠的结论外推至双胎妊娠。目前双胎剖宫产后出血（PPH）的管理主要依赖于源自单胎妊娠的方案或采取反应性措施（仅在出血发生后开始干预）。本研究将焦点重新对准双胎妊娠特有且加重的病理生理状态，特别研究了个体胎儿体重和羊水深度对PPH风险的不同影响。总的来说，研究结果为制定针对双胎的、主动的风险管理方案奠定了关键的证据基础。

尽管有报道称73.8%并发产后出血（PPH）的分娩病例缺乏可识别的风险因素，但PPH潜在的严重后果仍然需要继续研究潜在的预测因素。识别可能受益于强化预防和治疗方案的高危女性至关重要。这项回顾性队列研究旨在调查双胎剖宫产发生产后出血或需要止血干预的独立风险因素，并初步开发风险预测模型，最终目标是帮助产科医生制定个体化止血策略。

材料与方法

研究回顾性分析了绵阳市中心医院2020年3月6日至2025年3月6日期间471例剖宫产分娩的双胎妊娠电子病历。最终研究队列包括345名患者，其中241例分配至训练集，104例分配至验证集。变量的初步选择基于一般人口学特征，包括产妇身高、体重、体重指数（BMI）和年龄。所有BMI值均在分娩前3天内测量。基于既往文献中已确定的产后出血（PPH）风险因素，并结合双胎妊娠独特的病理生理机制及临床专业知识，纳入了以下变量：职业、分娩孕周、孕次、产次、胎儿体重、羊水量、最大羊水垂直深度、血小板计数、血红蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）、手术时间段和时长、手术医生经验、宫缩抑制剂使用、阿司匹林给药、胚胎移植、糖尿病、高血压、胎膜早破、妊娠期肝内胆汁淤积症、子宫肌瘤或子宫腺肌病、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入谱系疾病、子宫瘢痕、胎盘前壁附着、全身麻醉、急诊剖宫产、早产、胎儿性别和新生儿重症监护室入住。研究采用容积收集和称重法相结合的方式评估产后失血量。羊膜破裂后吸引器吸出的羊水量被单独记录。所有超声测量均在分娩前3天内获得。选择单一最大羊水池深度（SDP）法而非羊水指数（AFI），是因为其操作简便、受主观解释影响较小，且能更准确地识别局部子宫壁张力。术前血液学参数在剖宫产前3天内收集，而术后血红蛋白水平在术后第3天测量，以消除血液浓缩的混杂效应。产后出血定义为分娩后24小时内失血量≥1000毫升或术后血红蛋白下降≥25克/升。复合结局还包括需要止血干预，定义为发生以下任何操作：子宫动脉结扎、宫腔填塞、输血或子宫切除术。排除标准包括：数据大量缺失的病例、孕周<26周、单胎或双胎宫内死亡、子宫破裂或严重母体器官功能障碍（包括凝血病、严重肝/肾功能不全、妊娠期急性脂肪肝、急性胰腺炎、严重心脏病、心力衰竭或呼吸衰竭）。使用随机种子数，将队列分配至训练集（70%）和验证集（30%）。

研究实施了严格的风险因素分析和预测模型开发统计建模方案。潜在风险因素首先通过单变量逻辑回归分析进行筛选，随后将具有统计学意义的变量（P < 0.05）纳入多变量逻辑回归模型。在初始建模过程中，发现“急诊剖宫产”这一因素方差膨胀因子（VIF）大于10。为确保模型结果的稳定性和可解释性，该变量被排除在多变量分析之外。最终，确定了双胎剖宫产发生产后出血或止血干预的独立风险因素。基于独立风险因素，构建了临床预测列线图，以直观展示变量权重及其对结局的贡献。使用受试者工作特征（ROC）曲线评估模型预测准确性，计算曲线下面积（AUC）和95%置信区间（CI）。校准曲线和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估了预测概率与观察概率的一致性。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验根据预测概率的十分位数将观察结果分为十个等频组，然后通过比较这些组的预测事件频率和观察事件频率计算卡方统计量。不显著的结果（P > 0.05）表明模型校准良好。采用决策曲线分析（DCA）评估不同决策阈值下的临床净获益，从而确定模型的临床效用。所有统计分析均使用R统计软件（版本4.3.2）进行。具体使用了以下包：“rms”包用于逻辑回归、列线图构建和校准图；“pROC”包用于生成ROC曲线；“vcdExtra”包用于进行Hosmer-Lemeshow检验；“dcurves”包用于决策曲线分析（DCA）以评估不同阈值下的临床净获益。统计检验均为双侧，P <0.05认为有统计学意义。

结果

按是否发生产后出血或止血干预分层的研究人群基线特征显示，除羊水量、宫缩抑制剂使用、胎膜早破、早产和前壁胎盘等变量在组间存在不平衡外，其余变量均衡良好。单变量逻辑回归分析确定了几个与产后出血或止血干预相关的潜在风险因素，包括胎儿体重1、胎儿2羊水深度、总羊水深度、手术时长、职业状态、胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘、全身麻醉和急诊剖宫产。

排除因多重共线性问题的急诊剖宫产后，将其余变量纳入多变量回归模型进行进一步调整。最终的多变量模型显示，胎儿体重1、胎儿2羊水深度、手术时长、职业状态（在职）、胎盘植入和全身麻醉是独立风险因素。其中，全身麻醉的关联性最强（调整后优势比aOR：3.876，95% CI：1.249–12.033；P = 0.019），其次是胎盘植入（aOR：2.675，95% CI：1.276–5.611；P = 0.009）。其他显著的独立风险因素包括胎儿体重1（aOR：1.001，95% CI：1.000–1.001；P = 0.018）、胎儿2羊水深度（aOR：1.203，95% CI：1.007–1.437；P = 0.042）、手术时长（aOR：1.025，95% CI：1.006–1.044；P = 0.008）和职业状态（在职）（aOR：2.077，95% CI：1.148–3.759；P = 0.016）。相比之下，在单变量分析中显著的总羊水深度、胎盘早剥和前置胎盘，在多变量调整后未保留统计学意义。

基于这些因素，研究开发了一个用于个体化出血风险评估的可视化评分工具（列线图）。该预测模型在训练数据集中显示出中等区分能力，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.722（95%置信区间[CI]：0.656–0.789）。在验证队列中，列线图保持了区分能力，AUC为0.613（95% CI：0.503–0.722）。在训练集中，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示预测结果与观察结果之间具有满意的校准度（χ2=3.92，自由度df=8，p=0.865），表明预测风险与实际风险之间具有良好的一致性。在验证集中，检验显示无显著偏差（χ2=7.20，df=8，p=0.515），证实了足够的校准度。在训练集中，决策曲线分析（DCA）显示，当临床决策阈值设定为≥7%时，与治疗所有患者或不治疗任何患者相比，该预测模型提供了更大的临床净获益。对于验证集，模型在多个阈值范围（9–26%、33–42%和82–87%）内显示出净获益，表明该模型在不同患者亚群中进行产后出血风险分层具有临床实用性。

讨论

已有研究发现胎儿体重是通过诱导子宫过度扩张导致子宫收缩乏力的风险因素，总出生体重每增加500克，风险增加36%。另有研究发现，在双绒毛膜双胎妊娠中，胎儿生长不一致，尤其是合并胎儿生长受限时，与剖宫产后产后出血风险增加相关。他们观察到胎盘组织学异常与出生体重不一致之间存在关联，这可能与产后出血的机制有关。本研究确定首个分娩的双胎出生体重是双胎剖宫产发生产后出血或止血干预的风险因素。这可能与子宫过度扩张引起的子宫收缩乏力有关。此外，较大的胎儿尺寸通常与较大的胎盘表面积相关，导致胎盘剥离后出血更多。而且，产科医生可能需要更大的子宫切口来娩出较大的胎儿，从而增加了切口相关出血的风险。

目前文献中关于职业因素与产后出血风险的研究有限。有研究检查了职业性体力消耗与产后出血的关联，表明较高与较低职业活动评分组之间的出血风险无统计学差异。尽管本研究的多变量模型确定职业状态（在职）是与结局相关的独立因素（aOR：2.077，95% CI：1.148–3.759；p = 0.016），但这种关联的因果路径尚不清楚。职业状态本身不太可能是直接的生物学原因，而可能是其他未测量或残留的社会经济、营养或心理混杂因素（如职业压力、体力工作要求或产前保健可及性）的代理指标。这一发现强调了社会经济因素在围产期结局中的潜在重要性，需要利用更细化的关于工作类型、工作环境和社会支持的数据进行进一步研究以更好地理解这种关系的性质。

羊水量受到严格调节，其紊乱可能提示母体或胎儿异常。羊水量的超声评估是评估母体-胎儿-胎盘单位的实时监测工具。研究发现羊水过多和羊水过少均与剖宫产率增加和产后出血风险升高相关。一项荟萃分析表明，特发性羊水过多与围产期并发症风险增加相关，尤其是产后出血（相对风险RR 1.98，95% CI 1.22–3.22；I2 = 84%）。一项针对单胎妊娠的回顾性队列研究表明，轻度羊水过多与剖宫产率显著增加相关：12.1% 对 5.1%（比值比OR=2.6，95% CI 1.7–4.0）。另一项单胎妊娠的前瞻性队列研究显示，特发性羊水过多病例发生产后出血（7.8% vs 2.2%；OR: 1.60；95% CI: 1.09–2.34）和剖宫产（51.11% vs 21.11%；OR: 1.88；95% CI: 1.42–2.50）的风险显著升高（P<0.05）。作者提出羊水过多可能导致子宫过度扩张和随后的子宫收缩乏力。本研究证明第二个胎儿羊水深度增加与双胎妊娠产后出血风险较高相关。潜在机制可能涉及过度扩张引起的子宫收缩乏力，以及羊水量较大时，胎膜破裂后对脐带和胎盘的牵引力增大导致胎盘剥离面失血增多。

既往研究表明，初次剖宫产手术时间延长与后续剖宫产手术时间延长以及产后出血风险增加显著相关。本研究确定手术时间延长是产后出血的独立风险因素（OR 1.025，95% CI 1.006–1.044；P=0.008）。这种关联可能归因于外科医生经验不足、粘连松解时间过长以及止血技术欠佳等因素。此外，出血本身可能需要额外的止血操作时间，可能加剧持续时间与风险的关系。建议在保持手术质量的同时尽量缩短手术时间以降低出血风险。

有报道称，加速手术干预（定义为皮肤切口至胎儿娩出时间≤2分钟）与母体输血（6.5% vs 1.8%， P<0.01）、子宫动脉结扎（8.3% vs 1.5%， P<0.01）和阔韧带血肿形成（3.7% vs 0.4%， P<0.01）风险增加相关。急诊剖宫产是本研究中唯一表现出严重多重共线性的因素。这一发现在临床上是预期的，因为急诊剖宫产通常代表各种产科并发症的管理终点，并且本身与多种病理状况存在强相关性。这表明与急诊剖宫产相关的风险主要归因于其潜在的产科指征，而不是其本身作为一个独立的危险因素。因此，急诊剖宫产被排除在最终模型之外，以防止多重共线性影响参数估计的稳定性。

多项研究已确定全身麻醉是产后出血的危险因素。挥发性麻醉剂可引起显著的子宫松弛，导致剂量依赖性的子宫收缩乏力。此外，不能完全排除潜在的混杂因素，因为麻醉医生可能优先选择对产后出血风险较高的患者使用全身麻醉。在本研究中，全身麻醉成为产后出血的独立风险因素（OR 3.876，95% CI 1.249–12.033；P=0.019），与先前的研究结果一致。

根据既往研究，产后出血已明确与胎盘异常相关，包括前置胎盘、胎盘早剥和胎盘植入。前置胎盘常与胎盘植入并存。低位胎盘附着合并子宫下段薄且收缩力差，常导致胎盘剥离后静脉窦关闭不全。胎盘早剥可能通过多种机制导致产后出血：剥离部位出血、子宫收缩乏力和凝血功能障碍。在本研究中，胎盘植入被确定为双胎剖宫产发生产后出血或止血干预的独立风险因素（OR 2.675，95% CI 1.276–5.611；P=0.009）。这些发现强调了由于胎盘异常具有显著的出血潜力，对其进行警惕的临床管理至关重要。

在临床上，将风险评估工具整合到电子病历系统中，并结合自动干预触发机制，可以显著提高诊断和治疗决策能力。这将需要工程支持来配置电子病历，使其在围产期自动从结构化数据字段中提取关键变量——如胎儿体重、羊水深度、计划麻醉方式、超声胎盘发现和职业状态。后端计算引擎随后将生成个体化风险评分，触发即时临床决策支持警报。通过促进早期识别和主动管理，这种集成方法旨在改善结局并降低产后出血的严重程度。

优势与局限性

本研究调查了双胎剖宫产后产后出血（PPH）的风险因素并建立了初步预测模型，弥补了当前文献主要关注单胎妊娠的知识空白。利用临床可及的变量，研究结果揭示了除已确定的胎盘因素和先前报道的全身麻醉风险之外的几个新的风险因素。具体而言，研究发现胎儿体重增加、羊水深度更大、手术时间更长和母亲职业状态是双胎妊娠PPH风险的重要贡献因素。这些基于证据的见解为临床决策提供了有价值的指导。然而，本研究有几个局限性。首先，其单中心回顾性设计和相对有限的样本量（345例）可能限制研究结果的普适性和更广泛的适用性。初步预测模型在验证集中的性能下降，AUC从0.722降至0.613。尽管模型显示出一定的临床相关性，但其预测能力仍然有限。潜在原因可能包括单中心回顾性设计、相对较小的样本量以及预测变量特异性不足。此外，由于这种产科急症的临床复杂性和多因素性质，预测双胎分娩中的产后出血尤其具有挑战性。本研究中确定的预测模型和风险因素的普适性需要在更广泛的多中心前瞻性队列中进一步验证。未来的研究应旨在结合机器学习方法整合多变量数据，以开发更准确和个体化的风险分层系统。纳入遗传标记可能提供额外的预测改进并增强临床适用性。

结论

本研究确定了双胎剖宫产后产后出血的六个独立预测因素：首个胎儿的出生体重、第二个胎儿的羊水深度、手术时长、母亲职业、是否存在胎盘植入以及全身麻醉的使用。虽然这些发现具有临床参考价值并产生了重要的假设，但该模型的预测效用需要在多中心前瞻性研究中得到确认，然后才能推荐广泛临床应用。因此，这些结果应被视为未来研究的基础，而非直接用于临床实施。最终，验证和完善该模型可能有助于为高危妊娠制定有针对性的监测方案和个体化管理策略，以期减少双胎妊娠的出血并发症并改善围产期结局。

伦理批准与参与同意

本研究中涉及人类参与者的所有程序均符合1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案或类似的伦理标准。本研究获得了绵阳市中心医院人类伦理委员会的批准（批准号：20250207×2）。此外，这是一项回顾性研究；未对受试者施加任何干预，因此不需要参与者的书面知情同意。

作者贡献

所有作者对报告的工作做出了重大贡献，无论是在构思、研究设计、执行、数据获取、分析和解释方面，还是在所有