急性髓系白血病合并胃肠道症状及盲肠炎患者的个体化营养管理：一例复杂病例的临床挑战与策略

本综述深入探讨一例57岁急性髓系白血病（AML）合并2型糖尿病和肥胖症患者的营养管理挑战。文章系统分析了高剂量化疗引发的黏膜屏障损伤（MBD）、肿瘤溶解综合征（TLS）及中性粒细胞减少性结肠炎（ typhlitis）等并发症对营养干预的影响，强调个体化肠外营养（TPN）支持、血糖控制（HGT监测）和流体管理在危重症期的重要性，为血液肿瘤患者的综合营养支持提供了临床实践参考。

　　

Abstract

白血病是全球第11大常见癌症，其中急性髓系白血病（AML）作为一种急性且高度侵袭性的亚型，需要紧急医疗干预。尽管南非的发病率和死亡率全国数据仍然有限，但2015年至2019年间进行的一项流行病学研究确定AML是该国最常见的白血病形式。本案例研究描述了一名57岁男性新诊断为AML，并伴有多种合并症，包括控制不佳的II型糖尿病和II级肥胖。报告强调了AML患者营养管理的复杂性，以及高剂量化疗引起的不可预测和严重并发症。这些挑战显著影响营养输送和满足个体营养需求的能力。

Introduction

一名57岁男性患者因六个月内进行性疲劳到急诊科就诊。他报告了一周内容易出现瘀伤，并抱怨脚部肿胀。合并症包括：控制不佳的II型糖尿病、多关节炎、周围神经病变、情绪障碍、高血压、高胆固醇血症、过敏性鼻炎、多次手术史（阑尾切除术、疝气修补术、L5–S1融合术）以及II级肥胖（身高：1.77米，体重：118公斤，BMI 37.7 kg/m²）。

Clinical assessment

采集了外周血样本。患者白细胞计数（WCC）高，血小板计数（PC）低。其血糖水平为16 mmol/l（毫摩尔每升）。高WCC和低PC可能是白血病的指征。髓系白血病是年轻白细胞癌症。未成熟白细胞快速且不受控制地生长，在骨髓中积聚。急性髓系白血病（AML）进展迅速且具有侵袭性，需要立即关注，不能不予治疗。

入院时，需要进一步检查以确保个体化、安全和标准化的治疗。患者开始使用Hydrea（羟基脲），这是一种化疗药物，可干扰癌细胞生长，从而有助于减少白细胞。患者还接受了胰岛素滑动 scale治疗。

在入院第2至6天，饮食筛查是病房协议的一部分，所有患者在入院后1-2天内都会接受检查。根据营养不良风险筛查工具MUST（营养不良通用筛查工具）和NRS-2002（国家风险筛查工具），患者存在营养不良风险，但根据GLIM（全球营养不良领导倡议）没有任何表型标准，因此在诊断时没有营养不良。急性髓系白血病患者由于多种因素存在营养不良风险，因此应进行持续的营养风险监测。尽管共识认为血液病患者处于高分解代谢状态，但对该人群没有具体的营养建议。患者食欲很好，并且达到了计算出的需求。患者的营养需求根据ESPEN（欧洲肠外肠内营养学会）的简化体重公式、肿瘤学和糖尿病建议进行计算：蛋白质当量1.5–1.8 g/kg/天，总能量20–25 kcal/kg/天理想体重（IBW），谷氨酰胺30 g/天口服，以及6 g口服丁酸。

谷氨酰胺和丁酸按照所述处方开具。

到入院第四天，由于液体潴留，患者体重增加了3公斤。他的尿素水平升高，血糖（HGT）保持在10至15 mmol/l之间，这两者都是可的松治疗的常见副作用。他存在持续性心动过速。血液结果显示WCC呈下降趋势，但感染标志物（CRP）升高。可的松通过增加糖异生和减少葡萄糖在身体组织中的吸收来提高HGT。可的松导致氨基酸分解代谢增加并释放氮，氮在肝脏中转化为尿素，导致尿素血水平升高。

举行了一次家庭会议，讨论下一步行动。这很重要，可以解释住院时间、多次入院、治疗方案、涉及的风险、可能的副作用、管理患者和家属的期望、讨论同意书，并讨论可能的捐赠者，因为大多数AML患者在达到缓解后需要造血干细胞移植（HSCT）。放置了经外周插入的中心导管（PICC）用于化疗给药。减少了Hydrea的剂量，患者计划开始诱导化疗，这是一个复杂的治疗计划，需要住院和持续监测。

此时患者食欲良好，但仅满足其计算营养需求的60-80%。由于提到的因素，为其不足部分处方了高蛋白、含鱼油的糖尿病口服营养补充剂（ONS）。所选的ONS富含单不饱和脂肪酸（MUFA）和中链甘油三酯（MCT）。它含有鱼油、混合纤维混合物、低血糖指数和微量营养素。缓释碳水化合物可改善血糖控制。

Days 7–11 of admission

患者仍有持续性心动过速和高血糖（HGT 8–18 mmol/L）。感染标志物降至11 mg/l。他出现了肿瘤溶解综合征（TLS）伴高钾血症，并启动了TLS方案。他的二甲双胍改为Jalra，因为二甲双胍在TLS中可能增加乳酸酸中毒的风险。他的尿素水平仍然升高。患者现在处于血细胞减少状态，WCC、PC、绝对中性粒细胞计数（ANC）和血红蛋白（Hb）水平显著下降。他需要每日多次输血和血小板输注。他的处方表上有超过32种药物，这解释了液体潴留的风险和对任何额外口服处方的厌恶。

Days 12–14 of admission

在第11天晚上，患者出现发热、高血压，并且HGT升高至20 mmol/l。第12天，他的静脉输液减少，开始使用Lasix，停止可的松，并完成阿糖胞苷治疗（他仍根据方案服用venetoclax）。他出现腹泻。营养师将菜单改为胃肠饮食，并将ONS改为含水解、含益生元的高MCT产品。所选的ONS易于消化吸收，并且由于基于肽的100%乳清蛋白成分，在腹泻患者中耐受性更好。益生元支持受损的肠道微生物组。该产品也比许多能量密集的ONS具有更低的渗透压，可防止在受损胃肠道（GIT）中发生渗透性腹泻。额外的微量营养素提供免疫调节作用，并提供额外的卡路里和蛋白质以满足危重病人的需求。继续使用谷氨酰胺和丁酸。第14日下午，患者病情恶化，出现低血压、发热（40°C）、高血糖、心动过速、腹胀和严重腹泻。增加了抗生素覆盖范围，移除了PICC管线，重新开始使用可的松，并将其转移到重症监护室（ICU）。进行了腹部超声检查，但未发现异常。

ICU days 2–6

患者的情况每日都有广泛的变化。

Typhlitis

盲肠炎（中性粒细胞减少性结肠炎）是一种主要影响接受高剂量化疗患者的并发症。由治疗引起的黏膜屏障损伤（MBD）和骨髓抑制增加了盲肠炎的风险。某些增加盲肠炎风险的药物包括柔红霉素、阿糖胞苷和广谱抗生素（头孢吡肟、美罗培南），该患者均接受过这些药物。高剂量化疗导致黏膜屏障损伤和肠黏膜各层坏死。抗生素破坏了肠道微生物组的正常平衡。可以给予谷氨酰胺以支持黏膜屏障损伤，但口服谷氨酰胺不能到达结肠。可以处方益生菌来支持菌群失调，但它们在中性粒细胞减少症患者中是禁忌的。

症状包括右下腹疼痛（回肠末端/盲肠）、腹胀或不适以及水样或血性腹泻。盲肠炎可并发梗阻、肠梗阻，严重情况下可穿孔。诊断通过腹部计算机断层扫描（CT）进行。肠道休息是治疗盲肠炎的第一步，使用鼻胃管（NGT）进行引流。患者通过全肠外营养（TPN）获得营养支持。医疗管理包括针对性抗生素（采集血培养和粪便样本以确定感染性微生物）和液体管理。

ICU Day 6 nutritional prescription

根据Lopez-Delgado等人的研究，血液恶性肿瘤治疗与氧化应激增强、全身炎症加剧和营养状况下降的高风险相关。ICU停留超过48小时增加了该患者群体营养不良的风险，因为液体和电解质失衡以及热量不足增加了肌肉分解代谢和肌肉减少症。通过使用ICU患者的预测方程，重新计算了当前患者的需求：宏量营养素：总能量：25–30 kcal/kg/天，蛋白质当量：1.3–1.8 g/kg/天（谷氨酰胺：0.35 g/kg/天），碳水化合物：非蛋白质能量（NPE）的60%，脂肪：NPE的40%（Omega 3：1.8–2 g/天）。微量营养素：每日100%推荐膳食摄入量（RDA）。

开始了全肠外营养（TPN）。由于炎症和液体限制，选择了一种含有混合脂肪（橄榄油、鱼油、大豆和中链甘油三酯[MCT]）和微量营养素（水溶性维生素、脂溶性维生素、矿物质和微量元素）的TPN袋。该袋不含任何谷氨酰胺；这是通过静脉（IV）L-丙氨酸-谷氨酰胺输注添加的。没有谷氨酰胺的禁忌症，它构成了氨基酸（AA）谱的一部分，而不是补充。不幸的是，我们只能满足患者77%的宏量营养素需求，但满足了100% RDA的微量营养素。患者保持禁食（NPO），NGT自由引流。

液体超负荷或血容量过高是AML诱导患者的常见并发症，原因是支持性输血产品以及作为化疗方案一部分的超水化。在ICU中，静脉注射液体疗法是一种常见的干预措施。该患者接受了诱导化疗，病情危重且NPO。因此，所有药物也通过静脉注射给药。处方表上有超过20种静脉注射药物。这些包括：营养：TPN和谷氨酰胺，抗生素和抗病毒药物，镇痛药，质子泵抑制剂，血管加压药，血小板和红细胞输注，氢化可的松。

药物以最浓的溶液形式给药以减少容量给药，并且在安全的情况下将一些药物一起给药。这解释了液体限制以及TPN无法以所需速率给药的原因。

ICU days 7–13

患者变得神志不清，多次拔出NGT，不得不更换四次。在接下来的几天里，NGT引流量为450–2600毫升。尽管接受了多次输血和血小板输注，他仍表现为难治性贫血和血小板减少症。持续性心动过速、高血糖、发热和中性粒细胞减少使患者不适合手术。外科医生选择了保守方法。下令进行Gastrografin跟踪检查。吞服或通过NGT给予水溶性造影剂（Gastrografin）。拍摄一系列X光片以研究造影剂通过胃肠道的运动。

三天后，Gastrografin仍在进行中。添加了促动力药以增加胃动力并尝试加速跟踪。此时患者出现严重的低白蛋白血症。尽管白蛋白不是营养状况的良好指标，但它是临床状况和预后不良的指标。在危重疾病中，血管内和血管外白蛋白分布发生改变：合成减少，降解增加。白蛋白是血液中多种物质的载体。因此，显著下降可能会降低药物的疗效和输送或导致药物毒性。白蛋白具有抗氧化潜力，维持微血管完整性，并充当血浆缓冲剂。

到ICU第12天，患者处于化疗周期第20天，应进行BMAT（骨髓活检测试）。不幸的是，结果显示他有残留疾病（仍然存在20%的原始细胞/未成熟血细胞）。他没有缓解。

临床指标没有变化，但CRP呈下降趋势。六天后，Gastrografin造影剂仍然存在于肠道中。另一次扫描确认肠道状况没有变化，外科医生决定进行剖腹手术。在此期间，由于所有限制因素，无法改变患者的营养。他仍然只接受计算营养需求的77%。

ICU days 14–20

外科医生发现腹部有浑浊液体；进行了冲洗、粘连松解和浆膜撕裂修复。插入了铅笔引流管。术后，患者病情慢慢好转。感染标志物下降，WCC恢复，PC在没有输血的情况下增加。由于钠水平升高，TPN不得不改为无电解质方案，两天后问题解决。NGT引流量减少，到第16天移除了NGT。此时，营养师能够开始进展饮食，使用ONS，而患者仍在接受TPN。营养师处方了清流质ONS和厨房提供的清流质。清流质ONS热量高，含有4 g/100 ml乳清蛋白，提供营养，同时易于消化，且无脂肪和纤维。第二天他能够进展到全流质饮食，食用厨房提供的流质和与入院第一周相同的糖尿病、含鱼油的高蛋白ONS。继续使用丁酸。患者不想服用额外的口服谷氨酰胺补充剂。他进展到全食，没有任何问题，除了肝功能。

ICU day 21

这一天的事件如下：8:00，营养师查看了患者。他坐在床上，吃培根和鸡蛋早餐。他很积极，报告感觉非常好。不久之后，血液科医生查看了患者，并计划第二天转回病房。9:45，物理治疗师（PT）来看患者。他显得焦躁不安，要求协助使用便盆。10:00，PT返回协助患者回到床上，并在便盆中发现了黑便。随后，护士在便盆中收集了两升鲜血。11:00，患者出现低血压。他高血糖，乳酸水平为4 mmol/l。外科医生来看患者。他仍然清醒、定向力良好，并且沟通良好。他被带到手术室进行胃镜检查和结肠镜检查。他太不稳定，无法进行剖腹手术。患者返回ICU时已插管并接受正性肌力药支持。未见活动性出血，外科医生报告出血很可能在小肠，但患者再次太不稳定，无法进行扫描。20:00，医生要求TPN。以低速率开始使用临时三腔TPN袋。

ICU days 22–25

患者病情在一夜之间迅速恶化。他的HGT在3至16 mmol/l之间波动。他无尿，酸中毒（乳酸16–19 mmol/l），NGT引流出新鲜血液。咨询了肾病学家，并开始了连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）。营养师随后咨询了医疗团队，并要求停止TPN，因为患者血流动力学不稳定。肝功能检查（LFTs）仍然异常。

到第25天，患者出现多器官功能衰竭（MOF）。他上了呼吸机，镇静，并接受CVVHD。两种以双倍强度（分别为360 mcg/小时和7.2 g/小时）给药的正性肌力药不足以改善低血压。此外，患者现在疾病完全复发，WCC为51 × 10³/ul（每微升千数）。NGT持续引流出血液。在此期间无法进行任何营养支持。举行了一次家庭会议，决定停止治疗。患者几小时后去世。

在ICU环境中管理肥胖患者的营养需求、血糖控制、营养损失、治疗并发症和液体平衡导致了本例中复杂的营养挑战：疾病和化疗的炎症引起的代谢需求增加，但肠道炎症和感染显著加剧了这一点。满足这些增加的营养需求，特别是蛋白质输送，被证明是不可能的。由于MBD、改变的肠道微生物群以及疾病和治疗导致的中性粒细胞减少，营养吸收受损。加上盲肠炎及其管理引起的肠道损伤和炎症，营养分解和吸收受损。胃肠道无法用益生菌支持，口服谷氨酰胺和短链脂肪酸（SCFA）的补充并未预防该患者的治疗并发症。腹泻和鼻胃引流导致的损失增加导致营养不足和电解质失衡，化疗引起的细胞破坏加剧了这一点。幸运的是，由于高剂量化疗患者每天进行血液检查和静脉通路，可以监测和管理电解质失衡。在盲肠炎的早期管理中，患者NPO，无法进行肠内喂养。高血糖是另一个难以管理的并发症。患者患有糖尿病，并作为其AML治疗方案的一部分服用了可的松，后来在其危重疾病管理中也使用了可的松。炎症反应加剧了这一点，尽管尽一切努力管理其血糖水平（通过TPN提供低葡萄糖和胰岛素输注），但未能维持正常的葡萄糖水平。入院早期后，患者每天接受多次红细胞和血小板输注。在ICU中，静脉（IV）药物的添加迅速导致液体超负荷。医疗团队努力限制静脉输液。这种限制包括TPN的体积，这导致了无法满足患者营养需求。

Conclusion

AML是一种侵袭性、危及生命的疾病。治疗严酷，有时使人虚弱，并伴有多种风险。许多患者在化疗和HSCT后获得缓解并完全康复。营养监测和支持旨在改善患者的治疗耐受性、感染和并发症风险、住院时间、康复和生活质量。本案例突出了血液病患者及其所接受治疗的复杂性、不可预测性和严重风险。

Acknowledgements

向D. Brittain博士、L. Zeeman博士、Heste-Marie Viviers、ACT实践的医生、多学科团队以及比勒陀利亚东医院所有每天耐心教导和亲切关怀的护理人员表示衷心感谢。