综述：北欧国家健康不平等：比较性概述与更新

本综述系统梳理北欧国家社会经济健康不平等（socioeconomic health inequalities）的现状与演变，指出其呈现相对不平等扩大（relative inequalities）与绝对不平等（absolute inequalities）并存的“北欧悖论”（Nordic paradox），并探讨根本原因理论（FCT）和生命历程累积优劣势（cumulative advantage/disadvantage）等机制，为公共卫生政策提供关键洞见。

　　

Abstract

本文系统回顾了北欧国家社会经济健康不平等的研究现状。健康不平等随时间加剧，体现在死亡率和发病率两方面。跨国比较揭示北欧国家存在显著不平等，且这种差异持续至老年阶段。以瑞典数据为例，绝对与相对不平等指标对生命历程中死亡率差异的解读截然不同。尽管描述性事实已有共识，但其成因和持续机制仍存争议。本文讨论了健康不平等的解释框架、欧洲区域差异和生命历程模式，引入根本原因理论（Fundamental Cause Theory, FCT），并基于因果推断新方法评估证据一致性。文章强调，无论源于社会因果（social causation）还是社会选择（social selection），健康不平等对人口健康均具重要影响，且随着社会日益精英化（meritocratic），社会经济地位对健康的作用可能愈发关键。

Introduction

健康不平等研究关注社会群体间系统性的健康与死亡率差异，尤其聚焦社会经济地位（socioeconomic position）相关的分层现象，常用教育、收入或职业阶级作为测量指标。这些差异体现为四大规律：普遍存在于所有社会（包括高收入国家）；长期持续（跨越百年）；涉及多数死因与疾病；贯穿整个生命历程（从婴儿期到老年）。北欧国家虽以平等主义福利制度著称，却表现出较高的健康不平等，形成所谓“北欧悖论”，引发方法论与政策含义的深刻讨论。

Exposé of findings on a Nordic perspective

早期比较研究（如Johan Mackenbach团队）发现，北欧国家在收入与贫困率上虽高度平等，健康不平等却高于欧洲平均水平。V?ger?与Eriksson指出：若关注群体特异性死亡率（group-specific mortality rates）和绝对不平等，瑞典体力劳动者的死亡风险实际低于他国同行——相对不平等较大源于北欧非体力劳动者死亡率极低。近期数据强化了这一悖论：芬兰、挪威和丹麦在绝对与相对不平等变化上表现最差。图1示例显示，北欧国家女性教育相关死亡率不平等显著高于英格兰、威尔士和西班牙（巴塞罗那），但波兰等中东欧国家仍居首位。

Health and mortality inequality at older ages

尽管多数健康问题发生于老年，相关研究却常设年龄上限（如65岁）。理论上有“年龄均衡化”（age-as-a-leveller）假说（认为生物因素、社会保障、职业分层减弱和死亡选择效应降低不平等），但与“累积优劣势”理论（cumulative advantage/disadvantage）形成竞争。实证表明：相对不平等指标支持年龄均衡化，而绝对指标支持累积效应。北欧研究证实，65岁和80岁剩余寿命的社会经济梯度持续扩大，甚至95⁺高龄人群仍存在教育相关健康差异。

Inequalities beyond mortality

多数健康结局均呈现社会梯度。图2展示欧洲区域50⁺人群多病共存（multimorbidity）的家庭收入三分位数分布：北欧普遍低发病率但梯度陡峭（高不平等）；南欧发病率高但梯度平缓；中欧兼具高发病率与高不平等；中东欧发病率高而不平等较低。健康预期寿命（healthy life expectancy）的不平等更为显著，英国数据显示贫富差异达18年（远超10年的寿命差异），表明不平等在“不健康生存年”中加剧。

Absolute and relative inequalities in health

选择绝对抑或相对指标深刻影响结论。图3瑞典数据（1995–2017年）揭示：30–64岁组，低与高收入组死亡率差从316/10万降至290/10万（绝对减少），但相对风险比从2.4升至4.0——因基数死亡率下降放大相对差异。65–79岁组绝对与相对不平等均显著上升；80⁺组差异微小但死亡率极高。因此，低死亡率背景下缩小相对不平等犹如“逆流游泳”（swimming against the current），而减少绝对不平等则似“乘风破浪”（riding the waves）。政策角度应优先关注绝对指标，因其兼顾整体健康改善。

Explaining health inequalities

Do socioeconomic conditions cause health inequalities?

因果性争论持续：观察性数据可能混淆（如健康选择效应）。新兴因果推断方法常报告较弱的社会经济健康效应，部分学者视其为“不便真相”（inconvenient truth）。反对者指这些方法未必适用于多层次、长时序的健康不平等分析。无论如何，健康差异本身即是需应对的公共卫生瓶颈。

Potential mechanisms leading to health inequalities

机制分三类：心理社会（压力、自主性）、物质（收入、工作环境）和行为（吸烟、饮食），且互相关联。教育、阶级和收入可能通过不同路径独立作用：教育增强认知与信息处理，阶级关联工作暴露与同伴影响，收入直接决定物质获取。

Why are health inequalities so large in the Nordic countries?

“北欧悖论”成因假设：福利制度收缩与收入不平等加剧；健康行为（如吸烟、饮酒）的社会梯度显著；社会流动性高导致健康相关个体特征的分层加剧（如认知能力、人格特质）。南欧的“奇迹”（低不平等）部分归因于吸烟流行较晚且社会梯度不明显（女性吸烟率高低教育组无差），而瑞典高教育组吸烟率仅3.5%（低教育组11%）。中东欧“灾难”则联系于贫困、酗酒与医疗可及性不平等。

Understanding health inequalities in old age

老年健康差异部分源于早年累积，但亦有老年特异机制：医疗与长期照护（LTC）使用的社会分化；退休政策延长工作寿命未见阶级差异；子代社会经济地位可能影响老年健康（描述性证据待因果验证）。

Fundamental cause theory

FCT解释：社会经济资源可灵活用于规避风险、改善健康，故健康不平等持续存在。新干预（如技术、知识）引入常扩大不平等，因优势群体更早采纳。Clouston等提出疾病社会影响四阶段：自然阶段（无知识）、产生不平等（新知识扩散）、减少不平等（饱和与追赶）、疾病消除。可预防死因的不平等通常更大，瑞典研究显示1990年后不平等增长主要源于可预防与可治疗死因。

Concluding discussion

健康不平等在北欧持续扩大，构成“精英化长寿”（meritocracy of longevity）现象： ascribed status（性别、种族）差异缩小，achieved status（教育、收入）差异增大。尽管福利政策扩张，健康不平等仍增，提示需具体评估单项政策的影响（而非假定整体福利制度效应）。未来，收入不平等扩大与健康技术创新（如GLP-1激动剂治疗肥胖）可能进一步加剧不平等，除非主动干预 uptake 差异。监测、机制研究与证据型策略对改善全民健康至关重要。