运用系统思维方法剖析矿业死亡事故：基于澳大利亚昆士兰州验尸官调查报告的系统性风险因素与关系研究

本刊推荐：为突破传统还原论视角对矿业安全事故分析的局限，Newnam与Dee采用系统思维方法（Systems Thinking），基于Rasmussen风险管控框架(RMF)与AcciMap技术，对17份昆士兰州矿难验尸官报告开展模板分析。研究识别出89个风险因素及173条跨层级关系，揭示多数前线风险源于高层系统问题（如法规缺失、外包管理漏洞），为制定系统性安全干预策略提供了科学依据。

　　

矿业一直是全球工伤死亡率最高的行业之一，工人长期暴露于高风险作业环境。尽管安全措施不断改进，但传统研究方法多聚焦于事故的直接原因（如人为失误或技术故障），提出的建议也往往局限于加强人员培训或更新设备。这种还原论（Reductionist）视角忽视了采矿系统不同层级中间接风险因素的复杂相互作用，导致治标不治本。近年来，越来越多的学者呼吁采用系统思维（Systems Thinking）来理解安全事故背后的多层次、非线性关系，尤其是在像矿业这样的复杂社会技术系统（Sociotechnical System）中。

在此背景下，Sharon Newnam与Abigail Dee在《Safety Science》上发表了一项研究，采用系统思维模型深入分析了澳大利亚昆士兰州矿业死亡事故的验尸官调查报告，旨在揭示导致矿难的系统性原因及各因素间的复杂关系，为从根本上改善矿业安全提供理论依据和实践指导。

研究主要采用了以下关键技术方法：首先，从昆士兰州验尸法庭数据库获取2004–2024年间17份与矿业死亡相关的公开验尸官调查报告作为分析样本；其次，基于现实主义范式，运用定性模板分析（Qualitative Template Analysis）方法，以系统思维事故审查（Systems Thinking Incident Review, STIR）分类法为初始编码框架，对报告内容进行演绎式语义层级分析；最后，借助AcciMap技术，将识别出的风险因素及其相互关系映射至Rasmussen风险管控框架（RMF）的六个层级中，以可视化方式呈现系统内复杂的风险传递路径。

研究结果层层递进，揭示了矿业安全系统中的多重漏洞与复杂关联：

5.3. 政府与监管机构层面

分析发现，政府层面的“法规不完善”和监管机构的“标准与指南不足”是高频风险因素。例如，昆士兰州政府相关立法存在漏洞，未能为矿业提供全面的法律保障；监管机构在培训与资格认证方面缺乏明确标准，导致从业人员技能不足。这些高层级的缺陷通过9份报告中的29条关系向下影响，直接削弱了矿业公司的管理效能与外包领导层的决策质量。

5.4. 客户、竞争者及其他组织层面

该层级主要包括外部服务提供商、劳务派遣公司及设备供应商。研究发现，劳务派遣公司的“领导与高层管理”问题（在12份报告中出现97次）显著影响了前线员工的技能与决策。例如，外包管理层对矿业政策理解不足、沟通不畅，导致其员工暴露于更高风险。设备供应商的“沟通”与“质量”问题也通过7份报告中的9条关系链，间接引发了前线操作失误和环境安全隐患。

5.5. 矿业公司：组织治理与管理层面

公司内部的“管理体系：健康与安全”（14份报告中出现51次）和“领导与高层管理”是核心风险源。安全政策不健全、培训机制缺陷以及人力资源实践不当，直接导致前线管理混乱和员工能力不足。领导层的“沟通”和“优先级”问题（如重生产轻安全）进一步加剧了系统脆弱性，并通过20条关系向下渗透，影响操作支持与设备环境层级。

5.6. 前线管理与运营支持层面

这一层级细分为内部管理、外包管理、工作设计、运营支持与工作调度。分析显示，“现场监管不足”和“员工胜任力欠缺”是高频问题。外包管理人员因不熟悉矿场政策，往往无法有效监督高风险作业；工作设计中的“角色模糊”（尤其是外包人员）和“体力要求”过高，导致任务执行偏差。这些因素通过29条关系直接作用于前线人员与作业环境。

5.7. 前线人员与其他现场人员层面

“决策失误”和“胜任力不足”是导致事故的直接因素。外包员工因培训不足、经验缺乏，更易采取冒险行为；同时，非外包员工也因疲劳、沟通不畅等问题出现操作失误。值得注意的是，外包员工的风险暴露程度显著高于直接雇佣者，反映出系统性责任分散问题。

5.8. 设备与环境层面

车辆轮胎缺陷、设备设计不当、现场环境布置不合理（如照明不足、地面不平）是主要风险源。这些物理和技术条件通过17条关系与上层因素交互，例如设备维护不良导致员工被迫采用不安全操作方式，环境隐患分散员工注意力进而引发失误。

研究结论与讨论部分强调，矿业安全是一个多层级、动态交互的系统性问题。尽管多数风险表现于前线，但其根源往往可追溯至高层级的法规缺失、监管薄弱和管理缺陷。研究表明，单纯聚焦个体行为或技术细节的改进措施效果有限，必须采用系统思维方法（如STIR工具），从政府政策、行业标准、公司治理到现场操作实施全链条干预。

本研究的重要意义在于：第一，提供了首个基于验尸官报告的矿业系统安全分析，填补了该领域系统思维应用的空白；第二，明确了外包与正式员工的风险差异，为针对性人员管理提供了依据；第三，开发的可视化AcciMap为矿业企业、监管机构提供了实用的风险评估和干预设计工具。未来研究可结合多国数据与纵向设计，进一步验证系统因素的演化规律与跨文化适用性，为全球矿业安全的系统化改善提供持续支持。