肺癌患者放疗期间症状群与哨点症状的纵向研究：精准护理新视角

本刊推荐：该前瞻性纵向研究通过探索性因子分析和Apriori算法，首次系统识别肺癌放疗患者五大症状群（心理、呼吸、肺癌特异性、感知、放疗副作用）及其动态演变的哨点症状，为构建症状预警模型和智能管理路径（MDASI-LC）提供关键理论依据，对实现精准症状干预具有重要临床意义。

　　

摘要

本研究旨在纵向探讨肺癌患者放疗期间症状群与哨点症状的动态变化。采用前瞻性纵向设计，于2024年1月至12月通过便利抽样法从中国西南地区一家三级甲等肿瘤医院招募244名肺癌放疗患者。使用一般人口学资料问卷和MD安德森症状量表（MD Anderson Symptom Inventory，含肺癌模块）在四个时间点（T1：放疗前1天；T2：放疗10次后；T3：放疗20次后；T4：放疗结束时）收集数据。对发生率大于20%的症状进行探索性因子分析以识别症状群，并应用Apriori算法建模分析群内症状关联以确定哨点症状。

方法

患者与场所

本研究在昆明市两家三级综合医院的放疗科进行。患者纳入标准包括：经病理或细胞学确诊为肺癌且需接受超过20次放疗；年龄超过18岁并自愿签署知情同意书；无认知或意识障碍能完成问卷；接受调强放疗且至少完成20次。排除标准包括：近3个月内接受过肺癌手术且同步化疗；伴有严重心、肝、肾功能衰竭或骨髓功能障碍；患有其他严重躯体或精神疾病。本研究遵循《赫尔辛基宣言》伦理原则，并获得云南省肿瘤医院伦理委员会批准（批号：SLKYLX2023-031）。

研究工具

1. 1.
   社会人口学和临床特征问卷：收集年龄、性别、职业、居住地、文化程度、医疗付费方式、家庭月平均收入以及肺癌细胞类型、病程、TNM分期、转移情况、放疗次数、合并症和治疗史等信息。
2. 2.
   MD安德森症状量表-修订版肺癌模块（MDASI-LC）：该量表包括13个核心癌症症状和6个肺癌特异性症状，共19个条目。采用0（无症状）至10（能想象的最严重程度）分Likert量表评估症状严重程度。该量表在中国肺癌患者中广泛应用，本研究中四次测量的Cronbach's α系数分别为0.744、0.805、0.852和0.874。

数据分析

使用SPSS 29.0和SPSS Modeler 18.0进行数据分析。对分类变量采用频数和百分比描述，符合正态分布的连续变量采用均数±标准差描述，非正态分布数据采用中位数和四分位数范围描述。对各时间点发生率大于20%的症状进行探索性因子分析，采用主成分分析提取公因子（即症状群），并进行方差最大正交旋转。通过Bartlett's球形检验（P < 0.05）和KMO测度评估因子分析的适用性。保留特征值≥1、因子载荷≥0.5且每个因子至少包含两个症状的公因子。症状群的命名基于其包含的症状、现有文献和临床专业知识。

采用Apriori算法识别各症状群内的哨点症状。将MDASI-LC条目转换为二分类变量（有症状=1，无症状=0）。哨点症状的判定需同时满足以下条件：作为前项的支持度≥40%；规则的置信度≥60%；规则的置信度高于前项的支持度。仅保留反复作为前项且与后续症状存在强关联的症状作为哨点症状。

结果

患者特征

共244名患者完成研究，其中男性198人（81.15%），女性46人（18.85%）。年龄小于60岁者129人（52.87%），≥60岁者115人（47.13%）。文化程度以小学及以下为主（119人，48.77%）。大多数患者已婚（232人，95.08%），职业以体力劳动者居多（152人，62.30%），居住地多为农村或乡镇（164人，67.21%）。疾病分期III期131人（53.69%），IV期113人（46.31%），伴有转移者244人（100%），其中局部转移126人（51.64%），远处转移118人（48.36%）。绝大多数患者（88.93%）有既往治疗史。

症状特点

放疗前（T1），咳嗽、咳痰发生率最高。放疗10次后（T2），口干、疼痛发生率显著上升。放疗20次后（T3）及放疗结束时（T4），咳嗽、咳痰、口干、疼痛、疲乏等症状发生率均较高。除胸闷、气短、咯血外，T4时绝大多数症状发生率均处于高位。

症状群的演变

探索性因子分析结果显示，KMO值（T1: 0.602, T2: 0.703, T3: 0.772, T4: 0.806）和Bartlett's球形检验（均P < 0.001）均满足因子分析条件。

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  T1时，提取出4个症状群：心理症状群（悲伤、苦恼、睡眠不安）、呼吸症状群（胸闷、气短）、感知症状群（疼痛、麻木）、肺癌特异性症状群（咳嗽、咳痰）。
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  T2时，提取出4个症状群：心理症状群、呼吸症状群、感知症状群（口干、疼痛、食欲下降、麻木、便秘）、肺癌特异性症状群。
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  T3时，提取出5个症状群：心理症状群、感知症状群（健忘、嗜睡、疲乏、恶心、便秘）、肺癌特异性症状群、呼吸症状群、放疗副作用症状群（口干、疼痛、食欲下降）。
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  T4时，提取出5个症状群：心理症状群、感知症状群（健忘、嗜睡、疲乏、恶心、便秘）、肺癌特异性症状群、呼吸症状群、放疗副作用症状群。

哨点症状的识别

Apriori算法分析确定了不同时期各症状群的哨点症状：

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  T1时，心理症状群的哨点症状为“苦恼”，呼吸症状群为“气短”，肺癌特异性症状群为“咳嗽”。
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  T3时，放疗副作用症状群的哨点症状为“疼痛”。
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  T4时，感知症状群的哨点症状为“嗜睡”。

讨论

本研究首次在肺癌放疗患者中纵向识别了症状群及其哨点症状。心理、呼吸和肺癌特异性症状群在整个放疗期间持续存在，这与既往在肺癌围手术期和化疗患者中的研究结果一致。感知症状群和放疗副作用症状群则是本研究在放疗人群中首次识别，其症状构成和出现时间具有特异性。

心理症状群（悲伤、苦恼、睡眠不安）贯穿放疗始终，其哨点症状为“苦恼”。这提示临床医护人员应尽早对患者进行心理评估和干预，通过分散注意力、积极引导等方式减轻心理痛苦，建立治疗信心。

呼吸症状群（胸闷、气短）的哨点症状为“气短”。放疗前，肺部肿瘤或胸腔积液压迫可能导致症状。随着放疗进行，肿瘤缩小可能使症状缓解。建议早期评估患者呼吸功能，鼓励进行呼吸功能锻炼。

肺癌特异性症状群（咳嗽、咳痰）的哨点症状为“咳嗽”。放疗中后期，咳嗽、咳痰发生率上升可能与射线损伤气管黏膜和肺组织有关。应加强健康宣教，劝导戒烟、多饮水，并注意保暖戴口罩减少冷空气刺激。

感知症状群和放疗副作用症状群的出现与放疗的累积效应相关。放疗前，疼痛、麻木可能与肿瘤压迫神经有关。随着放疗次数增加，放射性食管炎等副作用导致口干、疼痛、食欲下降、便秘等症状出现，使得症状群构成发生变化。放疗20次后，“疼痛”被确定为放疗副作用症状群的哨点症状；放疗结束时，“嗜睡”被确定为感知症状群的哨点症状。建议对放疗超过10次的患者每周评估放疗相关副作用，及时处理，并可预防性使用食管、胃黏膜保护剂等以减轻症状困扰。

局限性

本研究随访时间至放疗结束，未涵盖出院后的长期症状负担。此外，Apriori算法主要揭示症状间的关联而非因果关系。未来需开展多中心、大样本纵向研究，并整合大数据和人工智能技术构建更精确的症状演变模型。

结论

本研究系统揭示了肺癌患者放疗期间症状群与哨点症状的纵向变化规律。心理、呼吸和肺癌特异性症状群稳定存在，感知和放疗副作用症状群随治疗进程逐步显现。哨点症状呈现阶段性变化特征（放疗前以苦恼、气短、咳嗽为主，中后期以疼痛、嗜睡为主）。这些哨点症状在其所属症状群内具有显著的联动和指示意义，可为临床针对性症状评估和精准护理干预提供重要切入点，也为构建症状预警模型和智能化管理路径奠定了理论基础。