加速康复外科（ERAS）在老年穿孔性消化性溃疡急诊手术中的应用：一项比较分析

《BMC Gastroenterology》：Implementation of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols in elderly patients undergoing emergency surgery for perforated peptic ulcer: a comparative analysis

本研究针对老年患者急诊穿孔性消化性溃疡（PPU）手术中加速康复外科（ERAS）协议应用不足的问题，开展了一项回顾性比较研究。结果显示，ERAS组患者术后功能恢复更快（首次下床活动时间1.26±0.17天，p<0.001）、疼痛控制更佳（VAS评分显著降低）、住院时间缩短（5.24±0.57天，p=0.001），且不增加并发症风险。该研究为ERAS在老年急诊手术中的安全有效实施提供了重要证据。

　　

在急诊外科领域，老年患者始终是临床医生面临的特殊挑战。穿孔性消化性溃疡（Perforated Peptic Ulcer, PPU）作为一种常见的外科急腹症，在老年人群中具有更高的死亡率和并发症风险。传统围手术期管理强调延长禁食、延迟下床活动和以阿片类药物为主的镇痛方案，这种保守策略虽然意图规避风险，却往往导致老年患者术后恢复缓慢、住院时间延长，甚至增加医院获得性感染等并发症的发生。

尽管加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）协议在择期手术中已被证实能够有效促进患者康复，但其在急诊手术，尤其是在老年这一脆弱群体中的应用，仍然缺乏充分的证据支持。既往的研究要么混合了不同年龄段的患者，要么未能详细报告老年亚组的特异性结局指标，如早期下床活动时间、阿片类药物节约效果以及胃肠道功能恢复等关键指标。因此，明确ERAS协议在老年PPU急诊手术患者中的有效性和安全性，对于优化临床实践、改善患者预后具有紧迫的现实意义。

在此背景下，由Mohamed Wael等人开展并于《BMC Gastroenterology》发表的研究，首次聚焦于老年患者（≥60岁），进行了一项回顾性比较分析，旨在评估ERAS协议相较于传统围手术期护理在急诊腹腔镜PPU修补术中的效果。该研究纳入了从2020年8月至2024年7月期间在亚历山大学主要大学医院接受急诊PPU手术的137名老年患者，并根据其接受围手术期管理方案的时间顺序分为ERAS组（n=67）和常规护理组（n=70）。

为了回答上述问题，研究人员主要采用了回顾性队列研究的设计方法。关键技术方法包括：基于医院记录的患者数据收集与比较分析；应用腹腔镜技术进行PPU探查与网膜补片修补术；在ERAS组中实施结构化的多模式镇痛方案（包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、低剂量氯胺酮、腹横肌平面（TAP）阻滞联合腹直肌鞘阻滞及伤口浸润）；以及系统性地评估术后功能恢复参数（如首次下床活动时间、肠鸣音恢复时间、首次排气/排便时间）、疼痛评分（视觉模拟评分法，VAS）、阿片类药物消耗量、术后恶心呕吐（PONV）发生率、并发症、再手术率和30天再入院率等结局指标。所有统计分析使用IBM SPSS Statistics 25.0软件完成。

患者基线特征

两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）评分以及合并症（如高血压、糖尿病、缺血性心脏病）方面均无显著差异，表明两组基线特征具有可比性，为后续结果的比较提供了良好的基础。

术中特征与麻醉管理

两组患者在发病至手术的持续时间以及手术时间等术中特征上相似。然而，在麻醉管理方面，ERAS组展现了更优化的策略：使用短效吸入麻醉药七氟烷（Sevoflurane）并以较低的MAC（最低肺泡有效浓度）值（0.5-0.7）维持麻醉，而常规组主要使用异氟烷（Isoflurane）且MAC值较高（1.0-1.2）。ERAS组采用了以非阿片类药物为主的多模式镇痛，导致术中芬太尼（Fentanyl）用量显著低于常规组（84.5±5.5 μg vs. 155±6 μg, p=0.001）。此外，ERAS组使用罗库溴铵（Rocuronium）进行肌松并统一使用舒更葡糖（Sugammadex）拮抗，使得麻醉苏醒时间显著短于常规组（15.2±0.5分钟 vs. 22.8±0.5分钟, p=0.003）。ERAS组还遵循了目标导向液体治疗原则，术中液体输入量明显减少（1657.5±59 mL vs. 2448.7±62.2 mL, p=0.004）。

术后功能恢复参数

ERAS组在所有测量的术后功能恢复指标上均表现出显著优势。患者首次下床活动时间（1.26±0.17天 vs. 3.51±0.60天, p<0.001）、肠鸣音恢复时间（1.21±0.34天 vs. 2.20±0.57天, p=0.008）、首次排气时间（2.34±0.57天 vs. 2.53±0.59天, p=0.027）和首次排便时间（2.92±0.62天 vs. 3.96±0.60天, p=0.002）均早于常规组。作为ERAS协议的一部分，鼻胃管（1.37±0.34天 vs. 3.45±0.54天, p=0.002）和导尿管（1.64±0.39天 vs. 2.06±0.64天, p=0.001）的移除时间也显著提前。口服摄入（液体）开始时间在ERAS组也更早（1.52±0.36天 vs. 3.25±0.54天, p=0.003）。

术后结局

在疼痛控制方面，ERAS组术后24小时的VAS疼痛评分显著低于常规组（2.00±0.78 vs. 3.44±1.21, p=0.001），并且术后阿片类药物总消耗量也更低（8.49±0.59 mg vs. 18.73±0.72 mg, p=0.001）。术后恶心呕吐（PONV）的总体发生率（22.4% vs. 41.8%, p=0.013）以及需要救援性止吐药的比例（17.9% vs. 37.3%, p=0.021）在ERAS组均显著降低。两组在浅表伤口感染（12% vs. 16%, p=0.211）、术后肠梗阻、心肌梗死等并发症发生率上无显著差异。ERAS组有1例患者因吻合口漏再次手术，常规组有1例患者因粘连性肠梗阻再次手术，再手术率无差异（p=0.98）。30天内再入院率在ERAS组为2.9%，常规组为5.3%（p=0.621）。最重要的是，ERAS组的总住院时间显著短于常规组（5.24±0.57天 vs. 7.03±2.09天, p=0.001）。

本研究通过详实的数据表明，在经过选择的、血流动力学稳定的老年PPU急诊手术患者中，系统性地实施ERAS协议是安全且有效的。它不仅加速了术后功能恢复的多个关键里程碑，实现了更优的疼痛控制并显著减少了阿片类药物的使用及相关副作用，还最终缩短了住院时间，且未增加并发症或再入院风险。这一发现有力地挑战了在老年急诊手术患者中采取传统保守围手术期护理的固有观念。研究结果与ERAS协会关于急诊剖腹手术的共识指南以及世界急诊外科学会（WSES）关于PPU的指南精神相吻合，强调了将循证医学的加速康复理念扩展到急诊手术场景的重要性。

当然，研究者也客观指出了本研究的局限性，包括其单中心回顾性设计可能存在的偏倚、缺乏长期功能结局评估、以及研究结果主要适用于相对健康的“年轻老年”亚组，可能无法推广到更虚弱或危重的老年人群。尽管如此，这项研究为在老年急诊外科中推广ERAS协议提供了强有力的初步证据，并为进一步开展前瞻性随机对照试验奠定了坚实的基础。它预示着，年龄和手术的紧急性不应再被视为实施加速康复方案的绝对障碍，而是需要更加精细化、个体化应用这些原则的指征。