腹腔镜疝囊离断术治疗儿童先天性腹股沟疝的疗效评估：基于内环直径分层的个体化策略

为解决腹腔镜修补儿童先天性腹股沟疝(CIH)中技术选择的争议，本研究评估了单纯疝囊离断与联合髂耻束修补(IPTR)的疗效。结果显示，对于内环直径(IRD)≤1 cm者，单纯离断术操作时间更短且无复发；IRD>1 cm时需加做IPTR。该研究提出了基于IRD的个体化手术方案，为优化CIH的腹腔镜治疗提供了循证依据。

　　

在儿童外科领域，先天性腹股沟疝（CIH）是最常见的先天性疾病之一。传统开放手术虽成熟，但伴随着明显的创伤和较长的恢复期。自1990年代腹腔镜技术引入疝修补领域以来，它以其微创、美观和可同时探查对侧的优势逐渐成为主流。然而，腹腔镜技术本身也在不断演化，外科医生们面临着一个核心争议：在处理疝囊时，究竟应该采用何种技术？是单纯将疝囊离断，还是必须在离断后严密缝合关闭腹膜缺损，抑或是需要进一步缩窄扩大的内环？不同的技术流派各执一词，缺乏统一的高级别证据支持。这种不确定性给临床实践带来了困惑，也催生了对更精细化、个体化手术策略的迫切需求。

在此背景下，一项发表在《Hernia》杂志的研究应运而生。由Sameh Shehata、Israa Saad、Mohamed Abouheba和Mostafa Zain组成的研究团队，开展了一项旨在评估基于内环直径（IRD）的个体化腹腔镜手术策略治疗CIH的临床研究。他们的核心问题是：对于不同大小的疝孔，单纯疝囊离断是否足够？何时需要追加额外的修补步骤？

为了回答这个问题，研究团队进行了一项临床研究。该研究在2021年4月至2023年12月期间，纳入了208名3个月至12岁的CIH患儿。所有患者根据术中测量的IRD被分为两组：A组（IRD ≤ 1 cm，142例）仅接受腹腔镜疝囊离断术；B组（IRD > 1 cm，66例）在接受疝囊离断后，额外进行了髂耻束修补术（IPTR）。研究的主要观察指标是术后1年的疝复发率，次要指标包括手术时间、术中及术后并发症情况。

本研究主要采用了以下关键技术方法：1. 腹腔镜疝囊离断技术：使用马里兰钳和电钩在输精管和精索血管两侧切开腹膜，将其与深层结构分离后完全离断。2. 内环直径（IRD）的标准化测量：使用经过校准的马里兰钳 jaws 开口1 cm作为基准，在术中进行客观、可重复的IRD测量。3. 髂耻束修补术（IPTR）：对于IRD > 1 cm的患儿，采用间断缝合将髂耻束（IPT）与腹横筋膜弓状缘（TATA）对合，以缩窄内环。研究对象为来自单一中心的连续CIH患儿队列。

结果

患者分组与基线特征

共208例患者被纳入最终分析，其中A组（IRD ≤ 1 cm）142例（68.3%），B组（IRD > 1 cm）66例（31.7%）。两组患者在性别、年龄、疝侧别分布上均无统计学差异，具有可比性。

手术结果

手术时间：A组单侧疝手术平均时间为21.17 ± 5.42分钟，双侧为37.32 ± 4.44分钟；B组单侧疝平均时间为37.61 ± 5.79分钟，双侧为57.41 ± 3.81分钟。B组因增加了IPTR步骤，手术时间显著长于A组。

术中情况：术中记录到2例（0.96%）轻微的腹膜周围出血，均自行停止。未报告输精管、精索血管损伤或针具残留等并发症。

术后并发症与随访：术后阴囊水肿在A组发生率为1.4%（2例），在B组为12.1%（8例），差异具有统计学意义（p=0.002），但所有病例的水肿均在3周内自行消退。在整个一年的随访期内，两组均未观察到疝复发、持续性水肿、血肿或睾丸萎缩的病例。

讨论与结论

本研究的主要发现是，根据内环直径（IRD）实施个体化的腹腔镜手术策略，取得了优异的治疗效果。对于IRD ≤ 1 cm的儿童腹股沟疝，单纯疝囊离断而不缝合腹膜或缩窄内环，在为期一年的随访中复发率为零。这不仅证明了该术式的有效性，还因其避免了在输精管和精索血管周围进行缝合操作，从而理论上降低了医源性损伤的风险，同时显著缩短了手术时间。

对于IRD > 1 cm的较大缺损，单纯离断可能不足以保证长期效果。本研究通过在离断基础上追加髂耻束修补术（IPTR），同样实现了零复发。尽管IPTR延长了手术时间并暂时增加了术后水肿的发生率，但这些水肿均是自限性的，且该步骤为较大缺损提供了更可靠的修复。

该研究的重要意义在于它提出了一个清晰、基于证据的手术决策算法。它证实了腹膜自身强大的再生愈合能力，支持了“离断而非缝合”的理念在特定情况下的可行性。通过引入一种简单、客观的术中IRD测量方法，该研究为手术方案的标准化选择提供了实用工具，有助于减少外科医生主观判断的差异。最终，该策略成功地将不同技术的优势与相应的病理解剖条件相匹配，在确保手术效果的同时，最大限度地追求了程序的简化与微创化，为优化儿童腹腔镜腹股沟疝修补的临床实践提供了重要依据。