软脑膜转移瘤影像学新征象"开花样外壳征"的发现与临床意义

本刊推荐：针对软脑膜转移瘤(LM)影像诊断中非典型表现的识别难题，研究人员通过肺癌腺癌病例报道，首次系统描述磁共振成像中对称性FLAIR高信号伴DWI扩散受限的"开花样外壳征"。该研究证实该征象可作为无强化型LM的新型诊断标志，为EGFR突变型肺癌的神经并发症诊疗提供重要影像学依据。

　　

在神经肿瘤学领域，软脑膜转移瘤（Leptomeningeal Metastasis, LM）一直是诊断和治疗的难点。这种由肿瘤细胞播散至软脑膜（包括软脑膜和蛛网膜）或脑脊液（Cerebrospinal Fluid, CSF）引发的并发症，在实体瘤中的发生率约为5%，而在非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Carcinoma, NSCLC）中则降至1%左右。值得注意的是，随着靶向治疗的普及，具有表皮生长因子受体（Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（Anaplastic Lymphoma Kinase, ALK）突变的肺癌患者中，LM的发生率呈现上升趋势。

传统上，磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）是诊断LM的主要手段，其中钆增强MRI是最敏感的检查方法，而液体衰减反转恢复（Fluid-attenuated Inversion Recovery, FLAIR）序列也具有较高的特异性。典型的LM影像学表现包括广泛的脑表面异常强化模式，最常见的是蛛网膜下腔结节和软脑膜强化。然而，临床实践中常遇到一些不典型的影像学表现，特别是在肺腺癌患者中，可能出现FLAIR和扩散加权成像（Diffusion-weighted Imaging, DWI）异常，却缺乏病理性强化征象。这类非典型表现给临床诊断带来巨大挑战，容易导致误诊或延迟治疗。

正是在这样的背景下，土耳其Sivas Cumhuriyet大学的Ahmet Malkocoglu和Nisa Baspinar医生在《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》上发表了一项重要病例研究，报道了一种名为"开花样外壳征（Bloomy Rind Sign）"的新型LM影像学表现。这项研究不仅描述了一个罕见的临床案例，更重要的是为LM的影像学诊断提供了新的视角。

研究人员采用多模态MRI技术对患者进行全面评估，包括FLAIR序列、DWI序列、表观扩散系数（Apparent Diffusion Coefficient, ADC）图以及对比增强T1加权成像。通过脑脊液细胞学检查确认诊断，并对影像学特征进行定量分析。特别值得注意的是，该研究首次系统描述了脑干区域对称性异常信号的定量特征，为这一罕见征象的识别提供了客观标准。

病例特征与影像学发现

研究报道了一名66岁男性肺腺癌患者，表现为持续3个月的严重头痛、恶心和呕吐。脑MRI检查显示，从脑桥双侧延伸至小脑中脚的对称带状FLAIR高信号，相应区域在DWI上呈现明显的扩散受限。

该区域的ADC值显著降低，平均值为0.524×10^-3 mm²/s，这一数值明显低于正常脑组织，提示细胞毒性水肿的存在。最为特别的是，在对比增强T1加权成像上未见明确的病理性强化，这与传统的LM影像学表现形成鲜明对比。

诊断确认与鉴别诊断

通过脑脊液细胞学检查，研究人员在涂片中观察到核膜不规则、胞浆空泡化的大型非典型细胞，伴有炎症细胞和巨噬细胞浸润，核质比（N/S Ratio）增高，这些发现符合恶性细胞学特征，从而确诊为软脑膜转移瘤。

在鉴别诊断方面，研究团队排除了其他可能导致脑干对称性FLAIR和DWI高信号的疾病，包括副肿瘤性脑干脑炎、缺血性病变、感染性疾病（如菱脑炎）以及脱髓鞘疾病。患者缺乏全身或感染症状，影像学上无强化表现，加之脑脊液细胞学阳性结果，共同支持LM的诊断。

机制探讨与病理生理学

对于这种特殊影像学表现的机制，研究人员提出了几种假设。最合理的解释是微梗死机制：肿瘤细胞沿脑表面浸润或侵入血管周围和血管内间隙，最终导致管腔闭塞，引起局部缺血。缺乏病理性强化可能源于多种因素：影像学空间分辨率的限制、新型药物对肿瘤血管生成和血脑屏障的影响，或是病变局限于血管周围间隙。

考虑到该病例没有影像学参数问题且无特殊用药史，研究者认为肿瘤细胞侵入血管周围间隙是主要机制。这一发现为理解LM的病理生理过程提供了新的视角，提示肿瘤细胞可能通过不同于传统途径的方式影响脑组织。

临床意义与治疗启示

"开花样外壳征"的识别具有重要的临床意义。首先，这一征象主要出现在肺腺癌患者中，特别是那些具有EGFR等驱动基因突变的患者，这与该肿瘤类型的分子特征密切相关。研究表明，携带EGFR突变的肺腺癌不仅LM发生率更高，而且更容易出现非典型的神经影像学表现。

在治疗方面，虽然LM的预后通常较差，但部分患者对酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitors）表现出治疗反应。如果影像学改变主要由肿瘤直接浸润引起，可能获得治疗应答；而如果主要由微梗死导致，则往往不可逆。因此，准确识别这一征象对于治疗决策和预后判断至关重要。

研究局限性与未来方向

该研究的主要局限性在于未能进行随访MRI检查，原因是患者病情快速进展。这一限制突显了LM患者的临床管理挑战，也提示未来需要更多前瞻性研究来探索这一影像学征象的演变规律。

研究人员呼吁开展更多的病例系列研究和深入的病理机制研究，以更好地描述这一疾病实体。特别需要关注的是，为什么这一征象目前仅见于脑干区域，尤其是腹侧脑桥和小脑中脚，而在中枢神经系统的其他部位尚未观察到类似表现。

结论与展望

这项研究首次系统描述了一种新型的软脑膜转移瘤影像学征象——"开花样外壳征"。该征象的特征是脑干对称性FLAIR高信号伴DWI扩散受限，但缺乏病理性强化。这一发现扩展了我们对LM影像学表现的认识，特别为肺腺癌患者的神经并发症诊断提供了重要参考。

随着靶向治疗的不断发展，识别这类非典型LM表现变得愈发重要。对于接受酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者，早期识别这一征象可能影响治疗决策和预后评估。未来需要更多的研究来阐明其病理生理机制，并验证其在临床实践中的诊断价值。

这项研究不仅丰富了软脑膜转移瘤的影像学知识体系，更重要的是为临床医生提供了一个新的诊断工具，有助于在缺乏典型强化表现的情况下，仍然能够及时识别和治疗这一严重并发症。随着分子靶向治疗时代的到来，对这种特殊影像学模式的认识将变得越来越重要。