孟加拉国老年创伤性脑损伤的健康结局与求医行为前瞻性队列研究：揭示社会经济差异与临床风险因素

本前瞻性队列研究聚焦孟加拉国老年创伤性脑损伤（TBI）患者，揭示道路交通事故（RTI）和跌倒为主要致伤原因，低收入群体死亡率显著增高（RR=2.9）。研究强调格拉斯哥昏迷评分（GCS≤8）、长时间意识丧失（>1小时）及创伤后失忆（PTA）是死亡风险关键预测因子，并指出基层医疗缺位与康复服务缺失的严峻现状，为LMICs制定老年TBI防治策略提供关键证据。

　　

1 引言

创伤性脑损伤（TBI）因其临床管理的复杂性及生命轨迹改变后果，被视为全球重大公共卫生问题。过去三十年间TBI发病率增长约10%，2019年全球约4900万人遭受TBI，导致700万年伤残调整生命年（YLD）损失。TBI不仅造成高死亡率、致残率，还带来巨大经济负担，美国TBI相关死亡直接与间接成本达11亿美元。低收入和中等收入国家（LMICs）承担着更高TBI负担，但医疗资源匮乏，社会支持体系薄弱，且缺乏针对老年群体的研究证据。老年人群作为TBI第二大易感群体（仅次于青年群体），呈现双峰分布特征。随着全球老龄化加速，老年TBI发病率在过去18年间翻倍，西方国家的TBI流行病学正演变为重症老年患者比例上升。老年患者即使轻度TBI也面临显著死亡风险，且对长期护理和康复服务需求更高，经济负担更重。尽管老年群体尤为脆弱，但LMICs相关研究稀缺，孟加拉国缺乏年龄特异性TBI研究。本研究旨在全面描绘老年TBI患者的致伤原因、临床特征、结局及求医行为，并探讨临床特征与社会人口学因素对健康结局的关联。

2 方法与材料

2.1 研究设计、地点与人群

本研究为前瞻性观察性队列研究，在孟加拉国最大政府教学医院达卡医学院医院（DMCH）开展。纳入2017年5月1日至6月30日急诊科收治的所有初步诊断为TBI的患者，重点分析60岁及以上患者数据。初步诊断基于接诊医生的病史与临床评估。

2.2 数据收集与工具

数据通过面对面访谈收集，对象为患者或其陪护人员（若患者无法应答）。收集时间点包括入院时及出院时或入院后30天（以先发生者为准）。入院时记录详细社会人口学信息（年龄、性别、教育、职业、家庭结构、月收入）和临床特征（格拉斯哥昏迷评分[GCS]、意识丧失持续时间、创伤后失忆[PTA]持续时间），同时收集TBI致伤原因和初始求医行为信息。出院时使用格拉斯哥预后评分（GOS）和EuroQol-5D-3L（EQ-5D-3L）问卷评估结局变量。

GCS用于评估入院时临床状态，分数3-8分为重度损伤（昏迷），9–12分为中度，13–15分为轻度。GOS用于随访时评估功能恢复结局，分为5级：1级死亡，2级植物状态，3级重度残疾（清醒但依赖他人），4级中度残疾（独立但存在缺陷），5级良好恢复（恢复正常生活伴轻微缺陷）。存活患者使用EQ-5D-3L描述系统评估健康状态，涵盖五个维度（移动能力、自我照护、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁），每个维度分三个响应等级（无问题、有些问题、极度问题）。数据收集由注册医师执行。

2.3 病例定义

TBI定义与国际疾病分类第十版（ICD-10）保持一致，以首诊医生诊断为准。患者临床状态（包括临床死亡）依据医院医疗记录和随访时GOS与EQ-5D-3L评估确定。

2.4 数据分析

使用STATA进行描述性分析，探讨社会人口学特征、致伤原因与模式、求医行为。计算相对风险（RR）分析社会人口学因素和临床表现在TBI结局（随访时死亡或存活）中的关联。额外分析包括卡方检验，比较老年患者与其他年龄组的不良结局易感性。

3 结果

3.1 患者社会人口学特征

原始队列共659名TBI患者，其中117名（17.8%）年龄≥60岁纳入本分析。患者平均年龄67.8岁，男性占78.6%。超半数（54.7%）无正规教育，60.7%与子女家庭同住。73.5%当前未工作（男性多退休，女性多为主妇）。49.6%家庭月收入在1–2万孟加拉塔卡（BDT）（约118–235美元）。

3.2 创伤性脑损伤的致伤原因与特征

91%损伤为意外/非故意所致。道路交通事故（RTI）是老年TBI主因（74%，n=87），其次为跌倒（16%，n=19），其他原因包括人身攻击与自残。

RTI患者中，63.2%（n=55）为行人，23%为乘客，仅10.5%（n=9）为驾驶员。98.5%患者事发时未使用任何安全措施（行人未用人行道、天桥或斑马线，乘驾人员未系安全带或戴头盔）。跌倒患者中，超半数从高处跌落，其中60%（n=7）因从树上跌落致伤。TBI发生地点以主干道为主，家庭环境次之；家庭 incidents 63.6%发生于浴室。

3.3 入院时TBI患者的临床表现

入院时，31.6%（n=37）患者呈现重度损伤（GCS≤8），半数表现为轻度损伤（GCS≥13）。所有患者均报告伤后曾意识丧失（持续数秒至超24小时），约15%（n=17）意识丧失超24小时。60.6%（n=71）患者主诉伤后出现PTA，多数持续数秒至数分钟，但14.1%（n=10）PTA持续超24小时。约30%（n=34）患者伴有其他损伤，以肢体损伤为主。

3.4 老年TBI患者后的健康结局

15.4%（n=18）患者需手术干预（其余保守治疗），手术包括清创、减压、凹陷骨折抬升及钻孔。

30天内死亡率达5.2/1000人天（CI: 2.7–7.6）（n=17）。据GOS，近半数患者恢复良好，四分之一可独立活动。存活患者（n=100）的EQ-5D-3L评估显示：超半数在自我照护、疼痛或焦虑维度无问题，但约40%在所有五个维度均存在些问题，11%报告移动能力严重问题和严重焦虑/抑郁。出院时21.5%存在残留并发症，以PTA（35.7%）和沟通行为问题（42.8%）为主。

3.4.1 社会人口学与临床因素与老年TBI患者死亡风险的关联

月收入低于1万BDT者死亡率（24%）近乎高收入组（8%）的三倍（RR=2.9, 95% CI: 1.2–7.3）。重度TBI（GCS≤8）患者死亡率（27%）为轻中度者（9%）三倍余（RR=3.1, 95% CI: 1.3–7.5）。意识丧失超1小时者死亡率29%，较短时间者（9%）高三倍余（RR=3.3, 95% CI: 1.4–8.1）。PTA持续超1小时者死亡率32%，较短时间内者（10%）显著增高（RR=3.1, 95% CI: 1.1–8.7）。性别、教育水平与死亡率无显著关联。

3.5 TBI患者的求医行为

伤后，71.5%患者先前往基层二级医疗设施（37.7%县医院、34.1%乡卫生中心），后转诊至DMCH；仅17.9%直接赴DMCH。半数转诊患者报告转前未获任何治疗。68.4%患者首选就近医疗点。94.7%未接受任何现场急救，且急救提供者均无培训。17%患者治疗启动延迟超24小时，35.8%延迟9–24小时。出院患者无一接受康复管理（包括心理辅导）。

4 讨论

本研究为首个聚焦孟加拉国老年TBI的前瞻性研究。老年患者占TBI总病例17.8%，与全球趋势一致（美国占比约20%但占TBI死亡40%），凸显其重大负担。男性主导模式与文化角色暴露一致。

低收入与死亡率显著关联，契合多项研究。除医疗可及性、共病因素外，生物学机制如慢性心理压力（低SES常见）导致糖皮质激素与神经炎症标记物（如IL-6、TNF-α）升高，加剧神经损伤并阻碍恢复；“心理挫败”概念引发小胶质细胞持续激活与神经炎症延长，恶化神经创伤后结局。

RTI为主因反映孟加拉国道路安全现状（年约1.2万道路死亡）。行人为主、安全措施缺失模式与北美康复诊所研究一致。跌倒为次因（占16%），与高收入国家（主因）模式迥异，体现LMICs特色：农业活动中树上跌落致伤重要，家庭 incidents （10%）多发生于浴室，提示防护意识与措施匮乏。跌倒机制异于高收入国家（多运动相关），但均属可预防，需针对家庭风险（低照明、滑地板、障碍物、长衣物等）宣教与推广安全工具（防滑垫、安全栏、安全鞋、助行杖）。

老年TBI患者结局恶劣，死亡率与发病率均高，符合CRASH数据与多项研究。老年生理如神经可塑性降低、神经发生减少、皮质重塑受损限制恢复；老化脑更易遭受二次损伤机制（氧化应激、线粒体功能障碍），即使轻度TBI亦预后差。加之LMICs缺乏老年特异性康复服务，凸显定制化长期管理迫切性。

EQ-5D-3L显示半数患者出院时各维度存在中度问题，移动困难普遍却无康复或理疗提供；半数存在焦虑抑郁却无心理辅导，反映孟加拉国三级医院康复与心理支持普遍缺失，尽管需求巨大。

入院临床状态（GCS、意识丧失时长、PTA）独立影响死亡率，与多项研究结论一致。

求医行为揭示基层急诊服务薄弱：多数经转诊且未获初步治疗，转运与候诊致治疗延迟（超24小时占17%），现场急救几近空白，强调农村基层紧急响应团队培训与转诊体系优化的紧迫性。

4.1 优势与局限性

研究于全国最大公立教学医院开展，患者多来自低收入背景，虽限单中心性，但该院拥有全国少有神经外科设施，患者来源覆盖全国，增强结果外推性。未报道共病与行为风险因素为局限，但部分研究指老年TBI结局不受此影响。EQ-5D-3L评估时培训收集员澄清症状为伤后新发或持续，部分弥补基线数据缺失。30天随访期较短，更长随访可深入解长期残疾与死亡。样本量小限制高级统计分析，未能按损伤严重度分层分析PTA与意识丧失的独立效应。尽管如此，此为首个采用前瞻性随访探讨孟加拉国老年TBI结局及相关因素的研究，全面展显负担、因素与求医行为，为后续研究与干预奠定证据基础。未来研究需更大样本、更长随访、社会经济效益评估及共病影响探索。

5 结论

RTI与跌倒为孟加拉国老年TBI主因， disproportionately影响低收入老年男性。预防需综合道路安全措施（如老年行人安全教育、危险点认知）与家庭防跌倒策略（风险意识、安全工具使用）。低收入与死亡率关联需深入研究与干预（如该群体意识提升）。资源匮乏 settings中，入院临床状态对结局预测价值需深化以优化分诊与紧急管理。确保老年群体积极治疗需设老年病房、定制协议、专设机构（当前几乎缺失）。基层医疗升级急诊能力与建立高效转诊系统至关重要。针对老年的多系统综合 approach对减轻孟加拉国可预防的TBI负担不可或缺。