美国主要城市结直肠癌死亡率的大流行前模式与黑人与白人种族差异分析

本综述系统分析了美国30个人口最多城市在2009-2019年间结直肠癌（CRC）死亡率趋势及种族差异。研究发现尽管全国CRC死亡率显著下降（AAPC: -1.88%），但20个城市仍存在显著的黑白死亡率差异（RR 1.28-2.68）。研究通过计算平均年度百分比变化（AAPC）和率比（RR），揭示了结构性种族主义导致的筛查差异是维持健康不平等的关键因素，为地方政府实施精准干预提供了数据支持。

　　

引言

结直肠癌（CRC）是美国第三大常见癌症和第二大癌症死因，预计2025年将导致52,900例死亡。尽管全国CRC死亡率自1970年代以来显著改善（男性下降55%，女性下降61%），但非西班牙裔（nH）黑人与nH白人群体之间存在持续扩大的健康差距。最新数据显示nH黑人的CRC发病率比nH白人高17%，死亡率差距更为显著——nH黑人的CRC死亡率比nH白人高出34%。这种种族差异存在明显的地理异质性，39个州的nH黑人死亡率比nH白人高出1%-66%，而县级研究显示61%的县存在持续或恶化的种族差异。城市层面的CRC死亡率趋势数据缺乏，但已有证据表明癌症死亡率差异在城市层面存在显著波动。

方法

本研究采用系列横断面设计，使用美国国家生命统计系统（NVSS）2009-2019年的死亡证明数据和美国社区调查（ACS）的人口数据。研究对象为美国30个最大城市（占全国人口12.5%），其中三个城市使用合并政府的县级数据。CRC死亡病例根据ICD-10编码（C18–C21, C26.0）确定，采用2000年美国标准人口进行年龄调整，计算三年滚动平均死亡率。通过泰勒级数展开法计算黑人与白人死亡率比（RR）及其95%置信区间，使用Joinpoint回归模型计算平均年度百分比变化（AAPC）以评估趋势。统计显著性设定为^p?

结果

2017-2019年期间，美国总体CRC死亡率为14/10万，各城市死亡率从波士顿的10/10万到孟菲斯的19/10万不等。nH黑人的全国死亡率为19/10万（休斯顿最高达27/10万），nH白人为14/10万（华盛顿特区最低为7/10万）。全国黑人与白人死亡率比为1.38（95% CI: 1.36–1.40），20个城市存在显著差异，RR值从纽约的1.28到华盛顿特区的2.69。2009-2019年间，全国CRC死亡率显著下降（AAPC: ?1.88%），25个城市呈现下降趋势（波士顿降幅最大达?6.38%），5个城市保持稳定。16个城市的nH黑人死亡率显著改善（夏洛特降幅最大达?8.54%），18个城市的nH白人死亡率显著下降。全国黑人与白人死亡率差异呈现小幅但显著的年度下降（AAPC: ?0.86%），6个城市（波士顿、巴尔的摩等）的差异显著缩小，芝加哥和丹佛的差异反而扩大。通过双维度分析发现，8个城市（圣地亚哥、夏洛特等）在降低死亡率和缩小差异方面表现优异，4个城市（圣安东尼奥、休斯顿等）在两个指标上均表现不佳。

讨论

本研究首次系统揭示了城市层面CRC死亡率差异的动态变化。尽管nH黑人群体的死亡率改善幅度更大，但种族差异仍然在20个城市持续存在。结构性种族主义通过差异化的医疗资源分配（如历史性红线政策导致的居住隔离）和筛查障碍（如医生推荐不足、交通成本）维持了健康不平等。值得注意的是，40%未按指南筛查的nH黑人患者表示从未收到医生的筛查建议。地方性干预措施展现出潜力——特拉华州的癌症治疗计划将nH黑人的筛查率从48%提升至74%，并使死亡率下降42%。《平价医疗法案》（ACA）通过消除筛查自付费用，在肯塔基州等地区显示出短期死亡率改善效果。

结论

COVID-19大流行前（2009-2019）的数据表明，虽然全国CRC死亡率持续改善，但大多数主要城市仍存在顽固的种族差异。疫情导致的筛查中断（2019-2020年间下降85%）可能加剧既有的不平等。城市级数据的精准解析为地方政府制定靶向干预策略（如患者导航、社区教育）提供了科学依据，对实现健康公平目标具有重要政策意义。未来需要纳入更多种族群体分析和后疫情时代数据追踪。