恶性甲状腺结节对射频消融疗效影响的单中心前瞻性研究评估

本研究前瞻性评估了恶性甲状腺结节对射频消融（RFA）疗效的影响，通过比较良恶性结节在体积缩小率（VRR）、技术有效率（TE）、完全消融（CR）及再生长率等指标上的差异，发现恶性结节虽早期体积缩小较慢，但长期疗效无差异且更易达到完全消退，为RFA应用于恶性结节的临床实践提供了重要循证依据。

　　

1 引言

甲状腺结节（TNs）是人群中的常见疾病，且发病率持续上升。射频消融（RFA）目前已成为除手术外的重要治疗选择，其应用范围已从早期的良性结节、微乳头状甲状腺癌扩展至低风险乳头状甲状腺癌。多项研究证实，RFA治疗甲状腺结节的效果与手术相当，但其术中和术后不良事件风险显著低于手术。随着适应证的扩大，影响RFA疗效的因素也日益受到关注，如初始结节体积、血供、结节位置、初始消融比（IAR）及术中释放能量等均可能与疗效相关。然而，关于恶性结节是否影响RFA疗效的研究仍较少。此前有研究发现恶性结节术后VRR显著低于良性结节，但其具体影响机制及长期效果尚不明确。因此，本研究旨在探讨恶性甲状腺结节对RFA治疗效果的影响。

2 材料与方法

2.1 患者与分组

本研究为单中心前瞻性队列研究，经机构伦理委员会批准（编号：2022ZSY-LLK-456），所有患者均在RFA前签署知情同意书。纳入2017年1月至2022年12月在我院接受RFA治疗的甲状腺结节患者，所有结节均按ACR TI-RADS分级系统进行恶性风险评估，且术前均行细针穿刺活检（FNA）明确病理。纳入标准包括：在此期间接受RFA、有TI-RADS分级、有明确FNA病理结果。排除标准包括：拒绝参与、失访、数据不完整、以及此前接受过其他热消融治疗（如激光消融LA、微波消融MA、高频聚焦超声HIFU）的患者。最终共970例符合条件患者根据病理结果分为良性组（n=821）和恶性组（n=149）。所有恶性组结节均为乳头状甲状腺癌，且超声和CT检查均未见包膜侵犯或周围组织浸润及颈部淋巴结肿大。

2.2 RFA操作流程

所有RFA操作均由经验丰富的外科和超声医生在门诊完成。患者取仰卧位，颈部充分伸展，利多卡因局部麻醉。RFA在实时超声引导下进行，采用水隔离技术、经峡部入路和移动射击技术。水隔离是在RFA前向甲状腺周围注射5%葡萄糖溶液，形成大于5 mm的液体隔离带，以保护喉返神经、喉上神经、气管、食管等结构。使用18G直径、10 cm长度、0.9或2 cm活性尖端的双极射频消融针，根据结节大小和位置释放4–8 W能量。为保障完全消融，术前行超声造影（CEUS）确定消融范围，术中实时超声引导，术后再次CEUS确认消融效果。术中监测患者声音、呼吸等变化，术后观察12小时无异常后出院。

2.3 术后随访与变量

术后1、3、6、12个月及之后每6或12个月行超声（US）检查，术后1个月复查甲状腺功能。随访内容包括是否出现永久性神经损伤（如喉上神经、喉返神经、迷走神经）或需急诊手术、延长住院等严重不良事件。收集的数据包括一般人口学特征、术前术后结节临床特征。一般特征含年龄、性别、甲状腺手术和RFA史；术前特征包括结节体积和TI-RADS分级；术后评估指标含体积缩小率（VRR）、技术有效率（TE）、再生长率和再干预率。结节体积按公式：体积 = [长（矢状面, cm）× 厚（前后径, cm）× 宽（横断面, cm）] × 0.524 计算。VRR = [（初始体积 - 最终体积）×100%] / 初始体积。TE定义为术后12个月内体积减少＞50%。再生长定义为较前最小体积增加50%。

2.4 统计分析

连续变量以均数±标准差（SD）描述，根据分布情况采用t检验或Mann-Whitney U检验；分类变量以频数（百分比）表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。采用多因素logistic和线性回归分析影响RFA效果的因素，以调整后比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示。P＜0.05认为有统计学意义。所有数据分析使用SPSS 25.0完成。

3 结果

共1703例患者在此期间接受RFA，排除不符合条件者后，最终970例纳入分析，其中良性组821例，恶性组149例。患者平均年龄43.63±12.36岁，女性803例（82.8%），男性167例（17.2%）。201例（20.7%）在同一RFA术中消融多个结节，18例（1.9%）接受多次RFA，15例（1.5%）为术后残留甲状腺。恶性组男性比例显著高于良性组（24.2% vs 16.0%, p=0.015），但两组在结节数量、消融结节数、多次RFA比例和术后残留比例上无显著差异。

疗效指标显示，良性组TE高于恶性组（81.7% vs. 70.5%, p=0.002），但排除随访不足1年者后，调整TE无显著差异（89.5% vs. 84.7%, p=0.117）。恶性组CR率显著高于良性组（43.6% vs. 9.7%, p＜0.001），且CR时间更短（14.09±11.50个月 vs. 21.75±13.18个月, p＜0.001）。良性组再生长率较高（1.8% vs 0%），但无统计学差异（p=0.096）。良性组初始体积显著大于恶性组（7.33±8.36 ml vs. 0.19±0.49 ml; p＜0.001）。术后1年VRR良性组优于恶性组（58.78±49.47% vs -8.41%±251.29%, p=0.003），但1年后无显著差异。

多因素logistic回归显示，恶性结节与TE无显著相关（调整后OR=1.125, P=0.597），但与CR显著相关（调整后OR=0.100, P＜0.001）。再生长与恶性结节无关（P=0.995）。多因素线性回归显示，恶性结节影响术后1、2年的体积和VRR（均P＜0.05），但2年后无差异。

4 讨论

RFA作为甲状腺结节的重要替代治疗，其安全性和有效性已得到广泛验证。本研究通过系统比较良恶性结节的RFA疗效，发现恶性结节虽在早期（1-2年内）体积缩小较慢，VRR较低，但长期来看（2年后）与良性结节无显著差异，且更易达到完全消退（CR），CR时间也更短。这一结果可能与结节内钙化类型和分布有关：良性结节常表现为斑片状、蛋壳样钙化，而恶性结节多为弥漫沙粒样钙化，后者可能更利于热效应传导。此外，恶性结节初始体积显著较小（0.19±0.49 ml vs 7.33±8.36 ml），也可能是其更容易实现完全消融的原因之一。

再生长率在良性组略高但无显著差异，与既往研究一致，即初始体积是再生长的独立风险因素。本研究中恶性组未见再生长，可能与其更高的完全消融率和更彻底的周边消融有关。值得注意的是，术后1年恶性组VRR出现负值（体积反而增大），可能与为确保彻底消融而扩大消融范围有关，这也提示对于恶性结节，应更注重长期随访而非短期指标。

本研究也存在一定局限性：首先为单中心设计，结论需多中心大样本研究进一步验证；其次，仅探讨了良恶性性质对疗效的影响，而未考虑术后残留腺体、多次消融史、复发结节等因素，这些将在后续研究中深入分析。

5 结论

恶性甲状腺结节并不影响射频消融的总体疗效。尽管其早期消退较慢，但长期结果与良性结节无差异，且更易达到完全消退。该结论为RFA应用于恶性甲状腺结节提供了有力的临床证据，支持其在扩大适应证中的安全性与有效性。