英国无家可归者糖尿病护理：全国性前线专业调查与整合式护理模式构建

本研究基于对英国前线医护人员的全国性混合方法调查（n=104），揭示了无家可归者（PEH）糖尿病护理面临的严峻挑战：服务碎片化、并发症高发（66%受访者报告截肢/视力丧失更频繁）及结构性障碍。研究创新性提出整合式全人护理模式（IHD-CMPH），通过外展服务、跨部门协作（OR=2.76）及专项培训（OR=2.50）三大核心策略，为改善这一弱势群体健康公平提供了实证支持。

　　

引言

无家归者（PEH）与糖尿病的交织构成了严峻的公共卫生与临床挑战。在英国，无家可归者包括露宿者、寄居者以及居住在临时或不安全住所（如收容所、车辆、家暴幸存者住所）的人群。2023至2024年间，英格兰有358,370户家庭接受了法定无家可归评估，较上年增长10.4%。截至2024年3月，有117,450户家庭居住在临时住所，年增长率达12.3%。这些趋势反映了不断上升的租金拖欠、租约丧失和寻求庇护者支持减少的现实。

糖尿病源于胰腺胰岛素分泌不足或胰岛素作用受损，主要类型为1型糖尿病和2型糖尿病。与无家归者相关的3c型糖尿病则常与酒精相关，涉及胰腺损伤和胰岛素分泌受损。对于糖尿病患者而言，无家可归带来了多重实际与心理社会障碍：胰岛素的安全储存、规律饮食、病耻感、在不同服务机构间辗转，以及没有固定住址难以进行随访。尽管相关患病率研究稀缺，但现有证据表明，无家归者总体糖尿病患病率与普通人群相近，爱尔兰的一项估计约为8%。然而，无家归者经历大血管疾病、急性血糖急症和皮肤感染的比例显著更高，这些情况因不稳定的医疗保健获取、贫困和不稳定的住房条件而加剧。

这些挑战对于弱势亚群更为严峻。少数族裔和移民无家归者面临额外的障碍，包括语言不通、不信任感和被服务排斥，这破坏了糖尿病管理和护理的连续性。感官损伤也放大了风险：视力丧失阻碍了血糖监测和药物使用；听力损失在没有足够支持的情况下导致沟通中断。然而，关于这些群体的数据仍然有限，凸显了针对性外展服务和可及性服务的必要性。

无家归者的糖尿病护理由广泛的专业网络提供，包括国民医疗服务体系（NHS）专科糖尿病服务（SDS）、NHS无家可归/包容健康服务（HIS）以及NHS和志愿、社区及社会企业（VCSE）机构。这些部门之间的碎片化意味着许多患者在主流、专科和志愿服务机构间流转，却未能获得连贯的护理。国际上将外展服务、远程医疗或庇护所药房整合为协调模式的尝试，屡因住房不安全、食物短缺、政策限制和资金不足而受挫。成功有赖于多部门协作、灵活排期和跨专业协调。

证据指向一些有前景的组成部分，如针对具体情境的教育、同伴指导、与社区外展相连的数字工具以及跨学科培训，然而，在理解临床医生如何在不稳定环境中应对结构和心理社会复杂性方面，仍存在关键空白。大多数干预措施假设患者有稳定住所、冷藏设备和连续记录，忽略了在连续性和信任被破坏时所需的隐性知识。

英国缺乏关于前线专业人员如何管理无家归者糖尿病、哪些组织因素有助于成功以及这些见解如何为整合政策提供信息的全国性有力证据。为填补这一空白，我们在一个为期15个月的质量改进项目框架内，进行了一项全国性混合方法调查。

材料与方法

这项横断面调查遵循STROBE指南，并纳入了CROSS清单中的关键项目。研究获得了普利茅斯大学健康学院伦理委员会的批准。参与者通过JISC平台提供了电子知情同意；未存储IP地址或Cookie。

调查问卷的开发与试点由一个医疗保健专业人员和有无家可归生活经验的专家组成的指导小组指导，以确保内容效度。十二名专业人员和专家完成了试点测试（2023年8月至10月）；他们的回答被排除在分析之外。最终工具包含七个领域的69个项目：人口统计学和专业背景；对无家归者糖尿病患病率的感知；健康结果；筛查和评估；培训和准备情况；可及性、外展和参与；以及服务改进。适应性分支将相关问题定向到特定的提供者群体（HIS, SDS, HCP），减少了受访者负担（完成时间约25分钟）。为减少偏倚，问题采用中性措辞，分支逻辑最小化了调查疲劳，且回答完全匿名。

在2024年1月至4月期间，通过全国包容健康网络（如无家可归与包容健康学院；英国糖尿病专科护士论坛）进行了有目的性和滚雪球抽样。符合条件的受访者在医疗保健或VCSE服务机构工作，并常规管理或支持无家归者的糖尿病护理。要达到95%置信度，患病率估计的误差范围为10%，李克特量表项目的精度为0.3，至少需要96名受访者。

调查数据被导出到安全的普利茅斯大学OneDrive存储中。缺失数据超过30%的记录被排除。项目级别的无应答率低于10%，采用个案删除法以避免多重插补或最大似然法的分布假设。李克特项目被进行数值编码。

分析在Python中进行，显著性水平α设定为0.05。描述性统计包括频率、均值、中位数和标准差。序数项目上的组间差异使用Kruskal-Wallis H检验进行测试；显著结果通过Mann-Whitney U检验和Bonferroni校正进行探索。分类变量与组别成员资格的关联使用卡方检验进行评估。对于正态分布的区间尺度数据，使用单因素方差分析。

由于感知到的1型和2/3型糖尿病比例是互补的，使用单样本Wilcoxon符号秩检验来测试组内是否偏离50%。1型糖尿病百分比的组间比较使用Kruskal-Wallis检验和Mann-Whitney事后比较。感知患病率使用单样本Wilcoxon检验与全国估计值进行基准比较。效应大小报告为η2（Kruskal-Wallis：小≥0.01，中≥0.06，大≥0.14）和Cramér‘s V（卡方：小≥0.1，中≥0.3，大≥0.5）。计算了结果和并发症之间的Spearman相关系数，并以对称热图形式可视化。

使用序数逻辑回归检查护理质量、感知难度和准备情况的预测因素。显著的单变量预测因素被纳入多变量模型。进行了假设检验：比例优势假设（Brant检验）显示没有影响解释的违反，方差膨胀因子（VIF）均小于5，表明不存在 problematic 的多重共线性。尽管预测因子重叠减弱了一些效应大小，但诊断确认不存在偏倚。模型拟合度报告为McFadden’s pseudo-R2，结果报告为β系数、优势比（OR）和95%置信区间（CI）。

开放式回答使用Braun和Clarke的六阶段主题方法进行反思性分析。两名研究人员独立编码回答，通过共识解决分歧。主题经过迭代提炼以确保连贯性和独特性。

定量和定性研究结果进行三角验证，以背景化统计模式，并为制定无家归者整合式全人糖尿病护理模式（IHD-CMPH）提供信息。

结果

共分析了104份有效回答。所有参与者均在英格兰执业：32人（30.8%）在NHS专科糖尿病服务（SDS）工作，39人（37.5%）在NHS无家可归/包容健康服务（HIS）工作，33人（31.7%）在其他NHS或VCSE提供者角色（HCP）中工作。大多数受访者（91%）在城市工作，主要集中在伦敦（40%）和西北地区（18%）。区域分布在服务组别间存在显著差异（V=0.389，p=0.006）；西米德兰兹郡是唯一没有代表参与的地区。

专业上，42%是护士，22%是医生或全科医生；其余包括营养师、专职医疗人员和VCSE工作人员。HIS受访者主要在初级保健或全科诊所（44%）和社区团队（31%）工作；SDS受访者在社区团队（50%）和急症医院（47%）工作；HCP受访者主要在第三部门组织（52%）或NHS服务（24%）中。受访者经验丰富：平均从业18.5年，从事无家归者相关工作9.6年，现任职位6.0年。

护理质量、难度和准备情况的感知

三项关键指标评估了对无家归者糖尿病护理的感知：总体护理结果、管理糖尿病的感知难度以及提供护理的准备情况。57%的受访者认为无家归者的总体糖尿病结果差或非常差（HIS 63%，SDS 66%，HCP 42%；p=0.516）。较差的评级由较大的感知难度（β=0.696，OR=2.01，p<0.001）和较低的准备情况（β=0.405，OR=1.50，p=0.015）预测。

三分之一（33%）的受访者认为无家归者的糖尿病管理有些或非常具有挑战性；这种观点在不同服务类型间没有差异（p=0.452），但与较高的难度评分（β=0.717，OR=2.05，p<0.001）和较低的准备情况（β=0.355，OR=1.43，p=0.028）相关。总体而言，49%的人感觉准备充分（中位数6/10）。较高的准备情况预测了对复杂情况有更大的信心（β=0.229，OR=1.26，p=0.012）。

糖尿病相关并发症

66%的人认为无家归者的并发症发生率高于普通糖尿病人群。32%的SDS、28%的HIS和27%的HCP受访者报告腿部或下肢截肢频繁（η2=0.047，p=0.035）。34%的SDS认为视力丧失频繁，36%的HIS和31%的HCP认为偶尔发生（V=0.317，p=0.025）。HIS最常感知到心血管并发症（41%）。51%的HIS认为牙齿问题“非常频繁”（η2=0.044，p=0.041）。性健康并发症 largely 未被报告（不显著）。

三分之一（32%）的受访者将护理挑战归因于无家归者生活的不稳定性、活跃的物质使用、精神疾病和流动性。28%的人强调了结构化护理与混乱生活方式之间的不匹配。26%的人提到了结构性障碍，包括住房支持不足、语言问题以及缺乏储存或交通工具。受访者还报告了频繁的并发症，包括神经性疼痛（20%）、足部感染（23%）和糖尿病酮症酸中毒（23%）。

感知糖尿病患病率

无家归者中1型糖尿病的平均感知患病率为34.5%（中位数20%，标准差=31.5；n=86）。对于合并的2型/3c型糖尿病，平均值为65.5%（中位数70%，标准差=35.6）。感知的1型糖尿病中位数患病率超过了全国人口估计的8%（z≈5.87，p<0.001），而感知的2/3c型患病率低于90%的全国人口估计值（p<0.001）。79%的受访者在过去一年中管理过需要胰岛素的无家归者，范围从HIS的90%和SDS的88%到HCP的56%（V=0.276，p=0.003）。

按提供者类型分层时，对患病率和护理的感知存在差异。HIS受访者报告了较高的胰岛素依赖感知患病率和更多与混乱生活方式相关的障碍，而SDS则强调结构化护理流程但注意到参与度挑战。HCP感知的患病率较低，报告的准备程度也较低。这些模式表明，提供者的经验和角色背景影响了报告的患病率和护理感知。相比之下，地理环境变化不大；91%的受访者在城市地区执业，回归模型未显示城乡位置与患病率感知或护理结果之间存在显著关联。

筛查和支持服务的可及性

与其他组别相比，HIS更可能将糖尿病筛查纳入标准评估（58% vs. SDS 34% 和 HCP 18%；V=0.424，p=0.002）。超过一半的SDS服务在转诊时未记录住房状况，65%未收到住房信息。34%的HIS认为获取糖化血红蛋白（HbA1c）检测“非常容易”；31%的SDS和51%的HCP缺乏此信息（p<0.001，η2=0.180）。空腹/随机血糖测试、足部和肾脏评估也观察到类似模式。所有组别都报告口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的可及性困难。

HIS更常报告容易获得戒烟支持（35%），而SDS和HCP则存在相当大的不确定性（V=0.437，p<0.001）。43%的HIS受访者认为获取营养师咨询困难，30%的HIS认为心理健康服务“非常困难”（V=0.379，p=0.049）。79%的HIS、64%的SDS和40%的HCP提到了与复杂社会需求相关的障碍（V=0.350，p=0.002）；71%的HIS指出了患者的不信任（V=0.358，p=0.001）。

管理策略与培训

在所有领域，受访者倾向于对自己的专业领域（如SDS的糖尿病管理，HIS的无家可归/成瘾问题）感到自信，但报告在互补领域的胜任力有限，凸显了对协调的、跨学科培训的需求。

外展服务被39%的HIS、13%的SDS和24%的HCP认为非常有效；超过一半的SDS（53%）和42%的HCP标记为“不适用”（V=0.243，p=0.063）。同伴支持获得39%的HIS“非常有效”的评级，但很少被SDS（68% N/A）或HCP（54% N/A）使用。移动健康方法在不同组别间存在显著差异（η2=0.062，p=0.017）；HIS认为其比SDS（p=0.006）和HCP（p=0.020）更有效。50%的HIS倾向于灵活的预约时间，而SDS为21%（V=0.312，p=0.010）。这些差异反映了基本的实践模式。

87–96%的受访者缺乏针对性培训。HIS受访者最常在过去6个月内接受过培训；HCP则是在1-2年前。SDS的间隔时间最长，只有3%在过去2-5年内接受过培训，过去一年内没有。现有培训质量普遍评为一般（中位数3/5）。一半的受访者报告没有关于无家归者糖尿病护理的明确组织政策。

具体培训主题揭示了显著的未满足需求。对于营养筛查和咨询，65%的HIS、46%的SDS和56%的HCP表示未接受过培训但欢迎培训（p=0.276）。相比之下，SDS报告在九项糖尿病护理流程培训方面的完成率为71%，而HIS为30%，HCP为6%（V=0.411，p<0.001）。识别1/2/3c型糖尿病模式显示出类似的梯度（SDS 75%，HIS 43%，HCP 25%；V=0.312，p=0.003）。对物质使用、戒烟和心理健康共病额外培训的需求在所有组别中都很高。定性回答支持这些发现，并建议混合式、以实践为重点的培训，以及改进服务间沟通。

受访者一致报告对自己的专业有信心，但在互补领域的能力有限。这些互补领域被强调为在无家归人群中实现糖尿病护理能力所必需的。

序数逻辑回归

感知护理结果：在单变量模型中，六个因素与无家归者较好的总体结果相关：较高的外展服务评级（β=0.23，OR=1.26，95%CI 1.06–1.49，p=0.011）、移动健康服务（β=0.24，OR=1.28，1.07–1.54，p=0.007）、同伴支持和指导（β=0.24，OR=1.27，1.05–1.53，p=0.014）、健康促进和教育（β=0.36，OR=1.43，1.15–1.78，p=0.001）、完成专门培训（β=0.95，OR=2.60，1.04–6.45，p=0.040）以及存在清晰的组织政策（β=0.48，OR=1.62，1.06–2.48，p=0.027）。当一起纳入时，没有一个因素保持显著性（β范围0.04–0.56；所有p>0.18），模型解释了5.8%的方差（McFadden’s R2=0.058），表明预测因子之间存在相当大的重叠。

感知糖尿病管理难度：单变量分析显示，较高的外展有效性（β=0.18，OR=1.19，1.00–1.42，p=0.048）和更频繁的服务接触（β=0.89，OR=2.44，1.23–4.87，p=0.010）降低了感知难度。在多变量模型中，只有接触频率保持显著（β=0.76，OR=2.15，1.06–4.35，p=0.034）；模型拟合度McFadden’s R2=0.033。

提供糖尿病护理的准备情况：单变量分析显示，对同伴支持评价较高的受访者（β=0.31，OR=1.36，1.12–1.65，p=0.002）、认可有效健康促进的受访者（β=0.22，OR=1.25，1.02–1.54，p=0.033）、使用改编或翻译信息的受访者（β=0.19，OR=1.21，1.00–1.45，p=0.049）以及接受过外展专项培训的受访者（β=0.86，OR=2.36，1.43–3.89，p<0.001）准备程度更高。多变量分析保留了同伴支持（β=0.35，OR=1.42，1.10–1.84，p=0.007）和外展培训（β=0.92，OR=2.50，1.50–4.17，p<0.001），解释了6.6%的方差（McFadden’s R2=0.066）。

稳健预测因子总结：在三个结果域中， consistently 保持独立关联的变量是：（i）与无家归者的频繁接触（与较低的管理难度相关），（ii）有效的同伴支持和指导，以及（iii）针对性的外展培训（两者均与提高准备度和感知结果相关）。这些发现强调了定期接触和跨学科技能建设在改善无家归者糖尿病护理中的核心作用。

整合式全人糖尿病护理模式（IHD-CMPH）的开发

对（i）定量预测因子、（ii）定性主题以及（iii）关联质量改进项目经验的混合方法三角验证，为制定公平糖尿病护理的理论驱动框架提供了信息。多变量分析表明，频繁的服务接触独立地降低了感知管理难度，而有效的同伴支持和外展专项培训独立地提高了准备度，并且在单变量模型中提高了感知护理质量。定性数据呼应了这些发现，从业者强调“在收容所环境中提供服务……改善了结果和可及性”。参与者也强调了结构性障碍、不稳定的住所、食物不安全和服务碎片化，并呼吁建立有凝聚力的、跨专业的路径。

总的来说，证据表明，持续的、坚定的外展服务和跨部门技能共享是基础。由此产生的IHD-CMPH包含四个相互关联的组成部分，每个部分都以一种外展精神为核心，在无家归者常去的街道、收容所、日间中心和其他场所提供护理：

1. 1.
   临床和服务提供解决方案 – 坚定的、基于社区的筛查和随访（便携式HbA1c检测、足部和视网膜检查）以及收容所内或日间中心诊所，辅以解决胰岛素储存、共病物质使用和精神健康问题的协议。
2. 2.
   组织整合和社会支持 – NHS、住房部门和VCSE之间的正式协议，电子健康记录中的无家可归标志，以及与住宿、食物银行和福利服务的联系，以减轻社会决定因素障碍。
3. 3.
   培训和提供者赋能 – 通过混合学习提供的经认证的、创伤知情模块，以弥补已识别的87–96%的无家归相关糖尿病护理培训缺口，并嵌入同伴指导模式。
4. 4.
   数字可及性、监测和改进 – Wi-Fi、补贴设备以及可互操作的数据，用于远程监测和质量改进。

虽然IHD-CMPH不是一个明确的解决方案，但它整合了统计上稳健的驱动因素（接触频率、同伴支持、外展培训）和从业者定义的需求，为无家归者提供可扩展的、以人为本的糖尿病护理提供了一个连贯的、有证据依据的模板。

模型原理与综合

IHD-CMPH将本研究中的实证信号转化为一个连贯的、系统层面的响应；转向一种跨学科的、以患者为中心的方法，以适应无家可归的独特挑战。

1. 1.
   坚定的、基于社区的临床服务提供：不稳定的住所和流动性限制了在固定地点服务的参与度。因此，该模式优先考虑坚定的外展团队，在收容所、日间中心和街头场所提供护理，并在适当情况下使用配备床旁HbA1c分析仪、足部筛查工具包和手持视网膜相机的移动单元，以提供机会性诊断和早期干预。收容所内诊所和社区药房合作扩展了这种连续性，反映了证据表明量身定制的外展服务通过早期检测和治疗减少了急诊入院。
2. 2.
   组织整合与社会支持：我们的数据显示，清晰的政策和充足的资源将使感知结果更好的几率增加62%，而部门间协作使管理难度减半（关键外展变量的OR分别为2.76和2.21）。因此，IHD-CMPH呼吁建立NHS-住房-VCSE之间的正式协议、定期的多学科会议、可互操作的数据共享系统以及电子健康记录中的无家可归标志，以在高度流动的护理轨迹中保持连续性。这些机制将共同责任制度化，并最大限度地减少随访丢失。
3. 3.
   解决社会决定因素和数字排斥：住房不稳定、食物不安全和缺乏连接性在定性描述中反复出现，成为血糖控制的障碍。因此，该模式嵌入了社会支持路径，与“住房优先”计划和当地营养项目联系，以确保自我管理的先决条件。同样，补贴设备和住所中的免费Wi-Fi使患者能够参与远程医疗和监测，增强自主性和连续性。
4. 4.
   专业化劳动力发展：鉴于87–96%的受访者缺乏针对无家可归的糖尿病培训，IHD-CMPH规定了通过混合学习提供的、经认证的、创伤知情的课程。此类项目弥合了糖尿病、心理健康和物质使用管理之间的知识差距，并嵌入了我们的回归分析显示与更高准备度相关的同伴指导角色。
5. 5.
   经济原理：整合的、以外展为导向的模式 consistently 减少急诊科使用和住院病人入院，在三到五年内产生净节约。因此，对坚定外展基础设施、可互操作数据系统和联合委托的投资在财政上是审慎的，在临床上也势在必行。

通过将临床创新与组织整合、社会决定因素缓解和数字包容相结合，IHD-CMPH为英国服务最不足的人群之一的公平糖尿病护理提供了一个基于证据的路线图。

讨论

主要发现总结

这项全国性混合方法调查表明，无家归者的糖尿病护理受到持续的设计与现实差距的阻碍：传统的以预约为中心的路径与无家可归所特有的不稳定性、多重共病和数字排斥不相匹配。专业人员感知到1型和3c型糖尿病的负担显著更高，急慢性并发症频繁，护理结果普遍较差。定量分析突出了三个可操作的杠杆——定期接触、同伴支持和外展专项培训——而定性数据则强调了对整合、灵活、跨部门实践的需求。这些见解促成了IHD-CMPH的制定。

与现有研究的比较解读

截肢、视网膜病变和心血管疾病感知过高与早期将住房不稳定与诊断和治疗延迟联系起来的研究一致。同样，受访者对牙齿问题的报告证实了无家归人群中口腔健康发病率高的证据。性健康并发症很少被认识到，反映了更广泛的糖尿病服务中只有不到十分之一的患者被常规询问性问题；这表明了一个被忽视的需求维度。我们的数据还证实了共病的精神疾病和物质使用阻碍了参与，强化了对机会性、基于外展的筛查的呼吁。HIS、SDS和HCP受访者之间感知的差异反映了角色特定的接触和服务环境，与对碎片化路径的定性描述一致。重要的是，城乡位置并未实质性地影响报告的患病率或结果，可能反映了受访者主要分布在城市。

尽管针对无家归者的流行病学数据稀疏，但与全国审计基准的比较突显了可能的差异。慢性肾脏病影响英格兰约30%的2型糖尿病患者，主要下肢截肢的发生率约为每10万人年7.8例。相比之下，我们的受访者报告无家归者中这些并发症的频率要高得多。虽然这可能反映了真实存在的超额风险，但也可能因前线服务中的病例组合集中而放大。这凸显了需要进行强有力的流行病学研究以量化无家归者的并发症负担。

在组织层面，在具有清晰无家可归政策和可靠资源获取的服务机构工作的受访者报告了更好的结果，这支持了将结构化路径和员工支持与护理连续性联系起来的研究。同样，在存在强大健康-住房协作的地方，感知管理难度较低，这与整合的、包容健康模式的证据相呼应。

SDS和HCP报告的外展评级较低可能反映了角色界限，而非无家归者人口统计学差异。HIS受访者常规提供街头和收容所为基础的护理，而SDS和HCP服务主要在结构化或基于转诊的环境中运作，外展服务可行性较低或超出其职责范围。这凸显了跨部门整合的重要性，即HIS服务的外展能力得到SDS的专科投入和HCP的支持协调的补充。

总的来说，这些发现将无家可归定位为代谢风险的上游决定因素：不安全的住房、食物短缺和有限的连通性直接破坏了胰岛素储存、饮食规律和数字自我管理。IHD-CMPH通过在一个可互操作的数据架构内结合坚定的社区外展、社会决定因素缓解和劳动力发展，来应对这些现实。

优势与局限性

优势包括首次对英国范围内的糖尿病、包容健康和VCSE前线工作人员进行抽样；与有经验专家共同设计的理论依据工具；以及将感知与解释性主题联系起来的混合方法三角验证。

本研究的横断面设计排除了因果推断；需要纵向评估来确定所识别的策略是否能改善无家归者的生物医学终点。研究结果依赖于专业人员的自我报告，可能受到回忆、报告和社会期望偏倚的影响；缺乏客观指标限制了外部效度。尽管样本涵盖了不同的NHS和VCSE环境，但数量适中（n=104），并且一些地区，特别是农村地区和西米德兰兹郡，代表性不足，引入了潜在的选择偏倚。服务类别（SDS, HIS, HCP）便于分析但可能掩盖组内异质性。

受访者的地理分布偏向城市中心，特别是伦敦，农村地区代表性不足，西米德兰兹郡没有回应。这种不平衡可能限制研究结果的普遍性，因为农村或抽样不足地区无家归者糖尿病护理的经验可能不同，特别是在服务可及性和整合方面。抽样方法虽然是有目的性的，并且有效地吸引了全国包容健康网络，但未能产生完全代表性的覆盖范围。未来的研究应寻求更广泛的区域参与以减轻此局限性。

回归模型的解释力适中（pseudo-R2 5–7%），表明纳入的预测因子仅解释了感知结果方差的一小部分。这与无家归者糖尿病护理的复杂性一致，本调查范围之外的结构和背景因素，如组织文化、住房不安全、机构间动态和资源可用性，可能在塑造质量、难度和准备度的感知方面发挥更大作用。此外，预测因子之间的重叠减少了