稳定与不稳定股骨粗隆间骨折内固定失败后髋关节置换术的疗效与并发症对比研究

本研究系统探讨了稳定型（AO/OTA 31-A1）与不稳定型（AO/OTA 31-A2/A3）股骨粗隆间骨折内固定失败后行髋关节置换术（cHA）的临床结局差异。结果表明，不稳定骨折组术后并发症发生率（28.57% vs 10.64%, p=0.047）、疼痛评分（VAS）及关节功能（HHS）恢复均显著差于稳定组，提示初始骨折稳定性是影响cHA疗效的关键因素。

　　

引言

股骨粗隆间骨折常见于老年患者，内固定术是首选治疗方法，但受骨质疏松和骨质量差的影响，内固定失败率高达3%-12%。失败形式包括内固定物切出、骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎和股骨头坏死等。挽救措施包括内固定翻修和全髋关节置换术（THA），但由于老年患者常伴有严重骨质疏松和局部骨量减少，THA成为处理内固定失败的主要方式。然而，与初次THA相比，翻修手术更复杂，术中术后并发症发生率更高，功能恢复常不如预期。尽管已知不稳定型骨折内固定失败率更高，但其对髋关节置换术后疗效的影响尚不明确。

方法

本研究回顾性分析了2012年12月至2020年12月期间在多中心因股骨粗隆间骨折内固定失败而接受髋关节置换术的103例患者。根据AO/OTA分类标准，将骨折分为稳定型（31-A1，47例）和不稳定型（31-A2/A3，56例）。纳入标准包括年龄≥65岁、骨折复位质量优良（按Chang标准）、认知功能正常、术前可独立行走等。排除病理性骨折、严重内科疾病及同侧下肢既往手术者。所有手术由资深关节外科医生经后外侧入路完成，记录手术时间、出血量、假体类型及并发症等数据，采用HHS和V评分进行临床评估，统计学处理使用SPSS 21.0软件。

结果

人口学特征：两组患者在年龄、性别、患侧、BMI及内固定方式上无显著差异，但不稳定组内固定失败时间显著短于稳定组（中位数4个月 vs 9个月, p<0.001），且失败模式不同：不稳定组更多见内固定断裂/移位（p=0.001），稳定组则更多见股骨头坏死/塌陷（p=0.005）。

手术信息：不稳定组术中更常需大转子固定（26.78% vs 6.38%, p=0.007），手术时间更长（146.42±42.20分钟 vs 127.68±23.80分钟, p=0.029），出血量更多（802.70±343.58 mL vs 572.30±284.35 mL, p=0.002），术中并发症（如大转子骨折、假体周围骨折）发生率更高（28.57% vs 8.51%, p=0.012）。

术后功能与并发症：末次随访时，稳定组HHS评分（89.13±4.75）显著高于不稳定组（83.87±4.67, p<0.0001），疼痛VAS评分稳定组更低（2.36±0.87 vs 2.91±0.79, p=0.001）。不稳定组术后并发症总发生率更高（28.57% vs 10.64%, p=0.047），包括假体周围骨折（6例 vs 2例）、 dislocation（2例 vs 1例）、假体松动/下沉（4例 vs 1例）和假体关节感染（PJI, 4例 vs 1例）。多因素Logistic回归分析显示，骨折类型是不稳定组并发症的独立危险因素（p=0.042）。

讨论

骨质疏松的影响：不稳定型骨折常伴严重骨缺损和骨质疏松，局部骨破坏进一步降低了骨质量，影响假体稳定性，增加松动和位移风险，是导致功能恢复差和疼痛程度高的重要因素。

并发症预防措施：建议术前全面评估骨质量，术中使用自体/异体骨移植或骨水泥增强骨量，加强围手术期管理，预防感染和深静脉血栓（DVT），术后积极进行功能锻炼。

研究新进展：近年出现的新型治疗策略如股骨近端仿生钉（PFBN）可重建外侧壁功能，恢复力学传导，降低A3.3型骨折术后cutout和内固定失败风险；模块化股骨柄可同时矫正腿长、偏距和版本，短柄THA也适用于部分精选患者。

其他影响因素：术前关节功能状态显著影响术后恢复，术前关节活动度受限者功能恢复较差，因此术前针对性关节功能训练可能改善预后。

研究局限性：本研究为回顾性分析，样本量较小，随访时间较短，对罕见并发症和长期疗效（如骨溶解、无菌性松动）的评估能力有限。

临床意义：处理股骨粗隆间骨折内固定失败患者时，应重点评估初始骨折稳定性，对不稳定型骨折需更谨慎评估骨质量，制定个体化手术策略和辅助措施，以改善疗效并减少并发症。

结论

对于股骨粗隆间骨折内固定失败后行关节置换术的患者，不稳定型骨折的临床结局更差，并发症发生率更高。强调术前骨质量评估与优化、针对性并发症预防策略及个体化治疗方案的重要性。未来需更大样本和长期前瞻性研究以进一步评估不同治疗方式的临床意义。