津巴布韦老年髋部骨折患者一年生存、残疾、疼痛及健康相关生活质量的严峻现实：一项前瞻性队列研究

本研究针对非洲人口老龄化背景下日益增多的脆性骨折问题，在津巴布韦开展了前瞻性队列研究，系统评估了老年髋部骨折患者1年内的健康结局。结果揭示高死亡率（12个月29%）、健康相关生活质量（HRQoL）急剧下降、疼痛持续存在及近乎普遍的残疾，并发现非手术治疗与更差结局显著相关，凸显了在该地区实施标准化临床指南、提升手术可及性的迫切性。

　　

随着非洲人口结构的快速老龄化，撒哈拉以南非洲地区的老年人口（年龄≥60岁）预计将从2015年的4600万激增至205年的1.61亿。这一深刻的人口结构转变，伴随着生活条件和医疗保健的改善，也导致了骨质疏松症等与年龄相关的肌肉骨骼疾病患病率上升。骨质疏松症通常悄无声息，直至发生脆性骨折才被发现，其中最具破坏性的便是髋部骨折。在高收入国家，髋部骨折与高发病率、死亡率和经济负担相关，1年死亡率报告在22%至28.2%之间，健康相关生活质量（HRQoL）会严重且永久性地下降，残疾也颇为常见，导致独立性丧失。这些不良健康结局推动了临床实践标准朝着对几乎所有病例进行及时手术（入院后36小时内）、无限制负重活动（术后一天内）以及多学科综合护理（如入院后3天内由多学科团队进行老年综合评估）的方向发展。

然而，在非洲国家，关于髋部骨折后健康结局的研究寥寥无几。有限的现有研究表明，诸如死亡率等结局可能比高收入地区更差。例如，加纳的一项研究报告了20%的1年死亡率，而南非一项在公立医院进行的大型研究则发现1年死亡率高达33.5%，且从入院到手术的中位延迟时间长达19天。在这种背景下，多种因素会影响骨折护理的提供和结局，包括社会经济剥夺、营养不良、高HIV患病率及相关抗逆转录病毒治疗（有些对骨骼健康有不良影响）以及面临挑战的医疗基础设施。津巴布韦就是一个典型的例子，这是一个中低收入国家，拥有全球最高的恶性通货膨胀率，且38.4%的人口生活在极端贫困线以下。

为了提供可操作的见解以改善医疗保健政策、实践及患者结局，研究人员在津巴布韦开展了一项前瞻性队列研究，旨在确定髋部骨折后一年内的健康相关结局，评估老年髋部骨折患者的生存、残疾和疼痛情况，并进一步了解手术管理实践以及接受手术治疗与髋部骨折后健康相关结局的关联。该研究论文发表在《The Lancet Healthy Longevity》上。

为开展本研究，研究人员在津巴布韦首都哈拉雷的七家医院（两家公立，五家私立）进行了一项前瞻性队列研究。在2021年10月15日至2022年10月14日的一年期间，识别了所有年龄在40岁及以上、发生髋部骨折并就诊于这些医院的患者。研究收集了基本数据集，并对同意参与的患者进行了为期12个月的随访，在入院时、30天、120天、6-8个月和12个月等多个时间点收集数据。主要结局是生存情况，使用Kaplan-Meier曲线进行分析。次要结局包括手术固定、骨折后HRQoL（使用5级EQ-5D [EQ-5D-5L]测量）、髋部疼痛（根据简明疼痛量表[BPI]自我报告）和残疾（使用世界卫生组织残疾评估计划2.0版[WHODAS]测量）。数据分析包括描述性统计、生存分析以及不同亚组间结局的比较。

研究结果

研究人群特征

研究期间共识别出232例髋部骨折患者，其中196例被纳入分析（96例[49%]女性，100例[51%]男性；中位年龄74岁）。大多数（83%）为脆性骨折（低能量创伤）。173例（88%）在公立医院接受治疗，其中仅96例（55%）接受了髋部手术固定；相比之下，所有在私立机构治疗的23例（12%）均接受了手术。患者特征分析显示，年龄较大（≥70岁）、教育程度较低、家庭收入较低（≤100美元/月）以及营养不良（中上臂围[MUAC] ≤23 cm）与接受手术的几率较低显著相关。

生存率

至12个月随访结束时，55例（29%）患者死亡。死亡率随年龄增长显著升高，70岁及以上患者中有49例（42%）死亡，而70岁以下患者中仅有6例（9%）死亡。生存分析显示，总体生存率在30天时降至88%（95% CI 82–92），在12个月时降至71%（64–77）。年龄≥70岁患者的死亡风险是较年轻患者的6.10倍（95% CI 2.61?14.22）。在公立医院，未手术患者的死亡比例（42%， 31/73）显著高于手术患者（19%， 18/93）。即使经过年龄调整，在公立医院中，未手术患者的死亡风险仍是手术患者的近三倍（HR 2.87， 95% CI 1.61–5.12）。

健康相关生活质量（HRQoL）

髋部骨折导致HRQoL急剧下降。平均EQ-5D-5L效用评分从骨折前的0.81（回忆值）降至骨折后30天的0.29。至120天时仅轻微恢复至0.34，之后趋于平稳，12个月时为0.35。敏感性分析仅纳入存活至12个月的患者时，效用评分恢复至0.60，但仍显著低于骨折前水平。年龄≥70岁患者的HRQoL恢复远差于较年轻患者。在公立医院未接受手术的患者HRQoL损失最严重，30天时平均效用评分仅为0.15，且在一年随访期内几乎未见恢复。

疼痛

髋部骨折后疼痛普遍且持久。在30天时存活并能提供数据的患者中，97%（133/137）报告有髋部损伤相关疼痛，其中17%描述为“一直疼痛”。至12个月时，在100名存活并能提供数据的患者中，97%（97/100）仍报告有疼痛。在30天时，99%的患者疼痛干扰行走（中位严重程度评分10分），至12个月时，94%的患者仍存在行走干扰痛，中位严重程度评分降至5分。疼痛干扰睡眠也很常见，12个月时80%的患者仍受此困扰，中位严重程度评分从30天时的7分降至12个月时的3.5分。接受手术管理的患者在12个月时疼痛干扰行走和睡眠的严重程度略低于未手术患者。

残疾

骨折前已有一定比例的残疾（64%患者WHODAS≥1）。骨折后残疾显著加重，WHODAS评分中位数从骨折前的4.2飙升至30天时的68.8。至12个月时，中位评分降至42.7，但仅有2%的患者恢复到无残疾状态（WHODAS=0）。接受手术的患者在12个月时残疾程度（中位WHODAS评分39.6）较未手术患者（45.8）有稍多改善。

讨论与结论

这项研究揭示了津巴布韦髋部骨折患者面临的严峻结局：高死亡率、健康相关生活质量的灾难性下降、持续存在的疼痛以及近乎普遍的长期残疾。研究特别指出，尽管国际标准推荐早期手术，但非手术治疗在津巴布韦相当普遍（39.3%），且与非手术管理相关的因素（如低收入、营养不良、低教育程度）而非临床指征，表明支付能力可能是决定治疗方式的关键因素，这凸显了医疗保健服务获取方面的不公平。

与高收入国家相比，本研究观察到的30天死亡率（14%）和12个月死亡率（29%，70岁以上人群达42%）更高。手术患者，无论是在公立还是私立机构，其生存率和功能结局均优于未手术患者。然而，即使是手术患者，其HRQoL、疼痛和残疾的恢复程度也远未达到理想水平，这可能反映了术后康复服务的普遍缺乏以及基本镇痛药物的短缺。

这些发现强调，在津巴布韦以及类似医疗资源受限的背景下，亟需采取多项措施以改善髋部骨折护理：实施国家临床指南以标准化护理（包括及时手术、镇痛和康复）；提高手术能力并确保公平获取，使临床需求而非支付能力决定治疗路径；解决导致手术延迟的社会经济障碍；以及扩大康复服务的可及性。未来的干预措施应聚焦于减少手术管理延迟、解决护理的社会经济障碍以及扩大康复机会，这对于改善该人群的生存、功能恢复和生活质量至关重要，同时也有可能通过减少床位占用而节省医疗费用。这项研究为政策制定者和医疗保健提供者提供了关键证据，呼吁立即采取行动以应对非洲地区日益增长的髋部骨折负担。