导管消融联合左束支区域优化心脏再同步化治疗持续性房颤合并恶性心律失常一例报告

本病例报告展示了一站式综合治疗策略（导管消融联合房室结消融及左束支区域优化心脏再同步化治疗）在药物疗效不佳的持续性房颤（AF）合并恶性心律失常及心力衰竭（HF）患者中的成功应用。该方案有效恢复了窦性心律，改善了心脏同步性（左心室射血分数LVEF从37%提升至51%），并预防了恶性心律失常复发，为类似复杂病例提供了新的治疗思路。

　　

引言

心房颤动（AF）是一种室上性心律失常，以快速且无序的心房电活动为特征。这种无序的电活动影响了心房收缩，并且房室结表现出对快速心房兴奋的递减传导，导致心室收缩极不规则，进而引起心脏泵血功能下降和心力衰竭（HF），甚至可能诱发恶性心律失常。目前，节律控制和心率控制是AF管理的主要策略。节律控制是指通过使用抗心律失常药物（AADs）、直流电复律、导管消融或外科消融来恢复并长期维持窦性心律。心率控制方法包括长期口服药物控制心室率，以及房室结消融（AVNA）联合永久起搏器植入。在临床实践中，需要综合评估患者的症状、合并症、药物耐受性、治疗有效性及疾病风险，以合理推荐节律与心率控制策略。本文报道一例药物疗效不佳的持续性AF合并恶性心律失常患者，接受了AF导管消融联合AVNA和左束支区域优化心脏再同步化治疗（LOT-CRT）的病例。

病例描述

一名65岁亚洲男性患者于2024年2月因“反复活动后胸闷3个月，双下肢水肿2周”就诊。患者无高血压、糖尿病及心脑血管疾病史，无吸烟饮酒史。

入院前3个月，患者于体力活动时反复出现胸闷，无心悸、晕厥，休息后可缓解。于当地医院就诊，冠状动脉造影提示冠状动脉轻度狭窄未植入支架，动态心电图（ECG）提示快速房颤，超声心动图提示左心及右房增大，左心室射血分数（LVEF）为41.3%，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平为1900 ng/L。经予美托洛尔（47.5 mg，每日一次）、沙库巴曲缬沙坦（50 mg，每日两次）、呋塞米（20 mg，每日一次）、螺内酯（20 mg，每日两次）、恩格列净（10 mg，每日一次）、利伐沙班（20 mg，每日一次）、地高辛（0.125 mg，每日一次）治疗后症状缓解出院。但1月前患者自行停药。2周前，患者再次出现活动后胸闷，并逐渐出现双下肢水肿。再次入住当地医院，复查NT-proBNP高达12700 ng/L。住院期间，患者突发大汗、乏力，心电监护示心率>200次/分，随后出现大小便失禁但意识清楚。经对症处理（具体诊疗记录未获取）后病情好转，遂紧急转入本院，诊断为“心律失常性心肌病、持续性心房颤动、心力衰竭”。入院时生命体征：血压116/89 mm Hg，心率80次/分（不规则），血氧饱和度98%。查体可见双下肢轻度水肿，双肺听诊可闻及少许湿性啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音。超声心动图提示左心房前后径（LAAPD）4.9 cm，左心室舒张末期内径（LVIDd）6.4 cm，LVEF 37%。

入院次日，患者突发潮热、胸闷，血压74/49 mm Hg，心电图示宽QRS波心动过速。予地西泮镇静后行电复律，转复为房颤心律，心率85-120次/分。为控制心动过速，持续泵入艾司洛尔。然而3天后，患者突发肢体抽搐、意识丧失，实时心电监护显示心室停搏。立即行心肺复苏。2分钟后，监护仪显示宽QRS波心动过速，经电复律转为窦性心律，伴间歇性完全性房室传导阻滞。遂植入临时起搏器。10分钟内心动过速再次发作，复查心电图提示快速房颤合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞。在药物治疗背景下，患者反复出现恶性快速与缓慢心律失常。经科室讨论并取得患者同意后，为患者施行了AF导管消融联合AVNA及LOT-CRT的一站式手术治疗。

术后住院期间（7天）未再发心动过速。患者病情好转出院，出院带药：呋塞米（20 mg，每日一次）、螺内酯（20 mg，每日两次）、利伐沙班（20 mg，每日一次）、达格列净（10 mg，每日一次）、美托洛尔（23.75 mg，每日一次）、胺碘酮（200 mg，每日两次）、曲美他嗪（20 mg，每日三次）。术后4周随访，NT-proBNP降至460 ng/L，心电图示窦性心律及房室顺序起搏，呈DDD及VAT模式。术后1年随访，NT-proBNP进一步降至112 ng/L，胸片显示心影明显缩小。超声心动图显示LAAPD 4.2 cm，LVIDd 5.9 cm，LVEF提升至51%。起搏器参数稳定，监测到心房高频率事件但未发生任何恶性心律失常。此后患者未再发生心功能不全或晕厥。

讨论

该患者患有快速性持续性AF，在前期药物治疗效果不佳，导致HF和宽QRS波心动过速反复发作。此外，患者在应用AADs后出现间歇性完全性房室传导阻滞和Adams-Strokes综合征。因此，对于该患者，射频消融和心脏再同步化治疗（CRT）比单纯药物治疗更有可能改善其长期预后。

AF和HF具有共同的危险因素，且互为因果。HF通过引起神经内分泌紊乱、心脏电活动异常和心脏重构来触发和维持AF。AF导致心房收缩功能丧失、心室率增快和心室运动不规则，从而加重HF。RE-LY试验报告，对于因AF到急诊就诊的患者，HF是1年内死亡的主要原因。另一项涉及18项随机对照试验的荟萃分析表明，导管消融可显著降低AF患者的全因死亡率，这主要归因于其对AF合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的显著益处。因此，对于AF合并HF的治疗，阻断两者之间的相互作用和恶性循环至关重要，所选治疗策略应综合考虑有效控制AF和预防HF。

节律控制和心率控制是AF治疗的两种主要策略。用于节律控制的导管消融已积累充分证据，与AADs相比，能有效降低AF复发风险和心血管住院率。一项观察性研究纳入同期接受导管消融或药物治疗的183,760名AF患者，提出导管消融与降低全因死亡、卒中、大出血和心脏骤停的复合终点风险显著相关。与药物治疗相比，对HF患者进行AF导管消融治疗与LVEF和生活质量的更大改善相关。此外，在AF和终末期HF患者中，与单纯药物治疗相比，导管消融联合指南指导的药物治疗显著降低了全因死亡、左心室辅助装置植入或紧急心脏移植的可能性。此外，恢复窦性心律可以逆转房室容积的增加，减轻功能性瓣膜反流，从而改善心脏重构。

然而，对于部分AF患者，即使实现了持久的肺静脉隔离，导管消融后维持窦性心律也相对困难。所有主要的AF管理指南均建议，对于症状严重、药物心室率控制不佳且导管消融难以维持窦性心律的患者，应考虑AVNA联合CRT（IIa类推荐，B级证据）。近年来，左束支区域起搏（LBBAP）已成为生理性起搏的一种可接受方法，而LOT-CRT已被证明在实现心脏同步化方面有效且具有优势。一项涉及15个中心的国际临床研究表明，在具有CRT适应症的HF患者中，将右心室电极植入左束支区域可有效缩短起搏QRS时限。与传统双心室起搏相比，LBBAP可延长死亡或HF住院时间，改善具有CRT适应症患者的临床结局。此外，对于HF合并AF以及植入式心律转复除颤器（ICD）且心室率难以通过药物控制的患者，AVNA联合LOT-CRT已被证实可行、安全、有效且成功率高，同时还能减少口服药物的使用，降低死亡和住院风险。简而言之，AVNA联合LOT-CRT的优势包括：可阻断AF向心室的传导，从而达到心率与节律控制的目标；可改善心脏重构，预防HF，使患者临床症状得到更显著改善；可减少AADs的使用及其相关副作用。

本病例中，考虑到患者AADs疗效差、存在药物副作用，且导管消融后可能难以维持窦性心律，故采用AF导管消融联合AVNA和LOT-CRT的一站式治疗策略，旨在尽可能长时间恢复窦性心律，改善心肌同步性，并预防潜在复发的AF诱发的恶性心律失常。基于术后1年随访期间AF复发得到控制、临床症状缓解、NT-proBNP水平下降、心影缩小以及LVEF提高，提示AF导管消融联合AVNA和LOT-CRT对于此类病例具有相对理想的应用前景。当然，仍需前瞻性大规模随机临床试验来证实其长期有效性和安全性。

结论

对于快速性AF和HF患者，心率控制和节律控制同等重要。当单纯药物治疗效果不理想时，AF导管消融可以最优地维持窦性心律。然而，考虑到窦性心律可能难以维持且AF诱发的继发性恶性心律失常可能致命，可进行AVNA以消除AF和快速心室率的影响，同时进行包括LOT-CRT在内的生理性起搏，以恢复最佳的心脏收缩顺序。在特定条件下，本文所采用的一站式综合治疗策略将是一个不错的选择。

致谢

感谢所有参与治疗该患者的医务人员。

作者贡献

概念化：高振艳。

数据整理：吴业顺、徐洪庆。

调查：吴业顺、徐洪庆、周丽霞、涂晓明。

监督：涂晓明、高振艳。

初稿撰写：吴业顺。

审阅与修改：高振艳。