远程营养疗法对农村心血管疾病高危人群饮食质量与健康结局的影响：一项随机对照试验的二次分析

《International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity》：The effect of telehealth-based medical nutrition therapy on cardiovascular disease risk factors in a rural population: a secondary analysis of outcomes related to nutrition, health and well-being from the healthy rural hearts randomised controlled trial

本研究针对澳大利亚农村地区心血管疾病（CVD）高发但医疗资源匮乏的现状，首次通过集群随机对照试验探讨了由营养师提供的远程医疗营养疗法（MNT）对中高风险人群的干预效果。结果显示，干预组在12个月内核心食物能量占比显著提升（调整后差异+5.9%），生活质量（EQ-5D）和患者参与度（PAM）亦明显改善，证实了远程MNT在农村初级保健场景中的可行性与有效性，为优化偏远地区慢性病管理策略提供了实证依据。

　　

在澳大利亚广袤的农村地区，居民们虽享受着宁静的田园生活，却面临着一个严峻的健康挑战：心血管疾病（CVD）的发病率和死亡率显著高于城市居民。由于地理位置偏远、医疗资源分布不均，农村居民往往难以获得及时、专业的健康服务，特别是像营养咨询这类需要持续跟进的专业支持。这种医疗可及性的不平等，使得农村人群在CVD预防和管理方面处于不利境地。尽管已有证据表明，饮食干预是改善CVD风险因素的有效手段，但如何将这些干预措施高效、可持续地应用到资源有限的农村地区，仍是一个待解的难题。在此背景下， telehealth（远程医疗）技术展现出巨大潜力，它能够突破地理隔阂，将专业医疗服务送达偏远地区。然而，在此之前，尚缺乏在初级保健场景下，专门针对农村CVD高危人群、由营养师通过远程方式系统提供医疗营养疗法（Medical Nutrition Therapy, MNT）的干预研究。发表于《International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity》的这项题为“The effect of telehealth-based medical nutrition therapy on cardiovascular disease risk factors in a rural population”的研究，正是为了填补这一空白。

为了评估远程MNT的效果，研究人员开展了一项为期12个月的实用性集群随机对照试验（pragmatic cluster Randomised Controlled Trial, RCT），名为“Healthy Rural Hearts”（HealthyRHearts）。该研究在澳大利亚新南威尔士州的新英格兰西北部和上亨特地区（New England North West and Upper Hunter regions）的农村初级保健机构（General Practice）中进行。研究团队首先招募了符合条件（位于Modified Monash Model, MM 3-5级 rural areas）的初级保健机构，然后由全科医生（General Practitioner, GP）根据5年CVD风险≥10%的标准识别符合条件的成年参与者。参与的初级保健机构被随机分配至干预组或常规护理组（Usual Care, UC）。干预组的参与者除了接受常规护理外，还在6个月内接受了5次由认证执业营养师（Accredited Practising Dietitian, APD）通过符合澳大利亚隐私要求的视频平台（HealthDirect）提供的个性化MNT咨询。咨询基于行为改变理论（COM-B模型），并结合了个人化的营养问卷（Personalised Nutrition Questionnaire, PNQ）和澳大利亚饮食调查（心脏版）（Australian Eating Survey-Heart version, AES-Heart）的结果进行个性化指导。常规护理组则仅接受常规GP护理，并在完成AES-Heart后获得一份个性化的营养报告。主要结局指标是12个月时营养密集型核心食物（core foods）提供的能量百分比变化。次要结局包括生活质量（Quality of Life, QOL，使用EQ-5D量表）、患者参与度（Patient Activation Measure, PAM）、健康素养（All Aspects of Health Literacy Scale, AAHLS 和 eHealth Literacy Scale, eHEALS）以及实现≥5%体重减轻的比例。数据分析采用贝叶斯线性混合模型（Bayesian linear mixed models），以应对因COVID-19疫情影响导致的样本量不足问题，并考虑了聚类设计和重复测量。

结果

主要结局：核心食物能量占比

干预组从基线到12个月随访时，核心食物能量百分比的平均增加值为7.0%（标准差SD=9.4），而常规护理组为1.3%（SD=9.6）。调整后的组间平均变化差异（干预组减常规护理组）为5.9%（95%可信区间CI 0.5-11.2），其后验概率（probability of direction, pd）为98%，表明干预组的核心食物能量占比有统计学意义的显著提升。这种改善在干预密集期（3个月）达到峰值（调整后差异7.7%，95%CI 2.3-13.1），并在6个月和12个月时仍保持较高水平。分析还发现，年龄每增加一岁，核心食物能量百分比约高0.6%，而男性则比女性低4.6%。

次要结局

生活质量（QOL）

干预组12个月时的QOL（EQ-5D）平均变化为0.02（SD=0.05），常规护理组为-0.01（SD=0.07）。调整后的组间差异为0.04（95%CI 0.01-0.07），pd >99%，表明干预显著改善了参与者的生活质量。家庭周收入高于1000澳元的参与者QOL得分也更高。

患者参与度（PAM）

干预组PAM得分的平均变化为7.04（SD=14.3），常规护理组为0.72（SD=12.3）。调整后的组间差异为6.44（95%CI 0.99-11.83），pd=99%，表明干预显著提高了患者管理自身健康的积极性和能力。

体重减轻

干预组有更高比例（后验概率94%）的参与者实现了≥5%的临床意义体重减轻（比值比OR=12.55，95%CI 0.53-907），尽管可信区间较宽。

健康素养

两种健康素养量表（AAHLS和eHEALS）在组间未观察到显著变化。但拥有大学及以上学历的参与者在两个量表上的得分均显著更高。

讨论与结论

本研究首次在澳大利亚农村初级保健环境中，验证了由营养师通过远程方式提供的个性化MNT对于改善CVD高危成人饮食质量和相关健康结局的有效性。研究结果表明，在6个月内进行总计约2小时的5次远程MNT咨询，不仅能显著提高营养密集型核心食物的摄入比例，还能带来生活质量提升和患者参与度增强等额外益处，且这些效果在干预结束后6个月（即第12个月时）仍能维持。这凸显了远程MNT作为一种可持续、可扩展的干预模式，在解决农村健康不平等问题方面的巨大潜力。

研究的优势在于其“地点本位”（place-based）的设计，由熟悉当地情况的农村研究者、营养师和全科医生共同参与，增强了干预的实用性和可接受性。同时，采用贝叶斯统计方法妥善处理了因疫情造成的样本量挑战。然而，研究也存在一些局限性，例如最终膳食数据回复率不高（约43%），自我报告数据可能存在偏倚，且当前澳大利亚慢性病管理计划（Chronic Disease Management Plan, CDMP）下补贴的咨询次数可能不足以完全复制本研究的干预强度。此外，健康素养未观察到显著改善，提示未来研究需进一步探索MNT对健康素养的影响机制。

综上所述，这项研究为将远程营养咨询服务整合进澳大利亚农村初级保健体系提供了强有力的证据支持。未来研究需要评估这些益处的长期持续性，并探索在现有医疗补贴框架下实现最佳干预强度的可行路径，以最终降低农村人群的心血管疾病负担。