认知行为疗法干预对拉丁裔男男性行为者HIV预防效果的随机对照试验：聚焦交叉污名应对与医疗信任重建

本刊推荐：针对美国拉丁裔男男性行为者(LGBMSM)面临HIV感染率高但预防干预匮乏的问题，研究人员开展了名为“Siempre Seguiré”的认知行为疗法(CBT)群体干预随机对照试验。结果显示，该干预显著提升HIV检测率、降低内化污名（种族/性少数/HIV相关）及医疗不信任，成本效益显著（每提升10%检测率人均成本876美元），为终结HIV流行提供了文化适配的实施策略。

　　

在美国，拉丁裔男同性恋、双性恋及其他男男性行为者（LGBMSM）群体正面临着HIV感染的严重威胁。数据显示，2022年该群体占所有男男性行为者HIV新诊断病例的36%，但仅有17%的拉丁裔人群使用暴露前预防（PrEP）药物。这一健康差距背后，是多重交叉污名（intersectional stigma）的复杂影响——包括种族歧视、性少数身份歧视以及移民身份带来的医疗壁垒。这些因素共同导致医疗不信任（medical mistrust）、内化污名（internalized stigma）和预防服务使用率低下。尽管HIV预防服务亟待普及，但目前仅有极少数基于证据的干预措施针对这一群体，且罕有干预能直接应对交叉污名问题。

在此背景下，研究团队开发了名为“Siempre Seguiré”（意为“我将永远继续”）的文化适应性群体认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy, CBT）干预项目，旨在通过心理教育、认知重构及行为技巧训练，帮助移民拉丁裔LGBMSM群体应对交叉污名、增强应对能力并促进HIV预防行为。该研究团队假设，参与该干预的个体将表现出更高的HIV检测率和PrEP使用率，同时内化污名和医疗不信任水平也将显著降低。

为验证这一假设，研究团队开展了一项随机对照试验（RCT），成果发表于《AIDS and Behavior》。该研究招募289名HIV阴性或状况未知的拉丁裔移民LGBMSM参与者，随机分入干预组（145人）和对照组（144人）。评估分别在基线、4个月、8个月和12个月进行，保留率达79%。干预组接受为期8次（线上或线下）的CBT小组课程，内容涵盖交叉污名心理教育、身份探索、应对策略、社会支持动员及PrEP知识整合等。对照组则接受常规服务。主要结局指标包括HIV检测行为、PrEP使用（通过自我报告和客观验证），次要指标包括内化污名（性少数、拉丁裔、HIV相关）、PrEP污名信念、医疗不信任及应对策略等。

在研究实施过程中，团队采用了多项关键技术方法：通过社区参与式研究（community-engaged research）与合作组织Bienestar Human Services共同设计并执行项目；利用随机对照试验设计及意向治疗分析（intention-to-treat）评估干预效果；通过多时间点随访（4、8、12个月）收集自我报告数据，并结合医疗记录、药瓶拍照、尿检（tenofovir水平）等方式客观验证HIV检测和PrEP使用；采用已验证心理量表（如Internalized Homophobia Scale, Brief COPE）测量污名与应对策略；并开展成本效益分析，基于实际实施成本计算干预的经济效益。

研究结果方面，论文通过多个维度的分析验证了干预的有效性：

在主要HIV检测与PrEP使用结果方面：意向治疗分析显示，干预组在随访期间进行HIV检测的比例显著高于对照组（OR = 1.7, 95%CI: 1.1–2.8, p = 0.03）。在基线未使用PrEP的参与者中，干预效果仍然显著（OR = 1.9, 95%CI: 1.1–3.2, p = 0.02）。然而，干预未显著提高PrEP使用率，两组在PrEP使用上无统计学差异。

在次要心理社会结果方面：重复测量回归表明，干预组在随访期间表现出多种内化污名的显著降低，包括anticipated HIV stigma（B = -0.22, p = 0.003）、internalized Latino stigma（B = -0.16, p = 0.02）、internalized sexual minority stigma（B = -0.27, p = 0.04）以及PrEP-related stigmatizing beliefs（B = -0.21, p = 0.04）。此外，干预组的general medical mistrust也有显著下降（B = -0.20, p = 0.04），PrEP conspiracy beliefs的减少边际显著（B = -0.15, p = 0.07）。干预未显著改善应对策略（如社交支持、认知策略、负面策略）或PrEP准备度。

within-intervention group dosage analysis表明，参与至少半数课程的治疗组参与者表现出更高的PrEP准备度，包括自认是PrEP合适候选人（OR = 3.0, p = 0.02）以及拥有或知晓PrEP提供者（OR = 3.8, p = 0.01）。他们还表现出更低的PrEP相关污名信念、医疗不信任和更高的支持寻求应对策略。

成本与成本效益分析显示，在线干预小组的平均成本为每组7780美元，人均成本982美元。干预的成本效益为每提升10%的HIV检测率，成本为876美元。若排除保真度和招募成本（在实际社区实施中可能极低），成本可降至600美元。可变成本分析提示，通过增加每组参与人数，可进一步改善成本效益。

论文的讨论与结论部分指出，Siempre Seguiré是少数直接针对交叉污名并证明有效的HIV预防干预措施之一。该干预通过CBT框架帮助参与者将内化污名和医疗不信任重新定义为可应对的歧视反应，从而促进积极健康行为。这一发现与先前研究一致，表明CBT在改善心理健康和HIV相关行为方面的有效性。

干预显著提高HIV检测率但未增加PrEP使用，可能源于结构性障碍（如医保缺乏、移民身份限制）以及对照组同样通过合作组织获得PrEP导航服务。剂量反应分析表明，干预暴露程度可能与PrEP动机提升相关，但也可能反映自我选择偏倚。

研究存在若干局限：样本来自洛杉矶特定社区组织，限制了结果外推性；COVID-19大流行导致多数干预在线进行，可能排除数字资源不足人群；客观数据收集不全，尤其PrEP验证受限；干预时长（8次）短于Meta分析推荐（9次以上），可能影响心理社会效果。

尽管如此，该研究强调了应对交叉污名在HIV预防中的核心作用，为文化适应性干预提供了实践依据。许多参与者反馈，在非约会性环境中与同伴学习极具价值。因此，机构可考虑由咨询人员主导创设认同空间，结合技能发展以支持LGBMSM身份表达。未来研究需深入解析干预的作用机制、核心成分及实施策略，推动该证据为本干预的普及与持续，从而助力终结HIV流行的全球目标。

该研究由美国国家心理健康研究所资助，并获社区咨询委员会和数据安全监测委员会监督支持。所有作者声明无利益冲突，研究遵循伦理标准并获参与者知情同意。