CHA2DS2-VA评分对女性缺血性卒中患者的临床意义：一项前瞻性队列研究

《Acta Neurologica Belgica》：Clinical implications of the recalibrated CHA?DS?-VA score for women after ischemic stroke: a prospective cohort study

【编辑推荐】2024年ESC房颤指南将CHA2DS2-VASc评分修订为CHA2DS2-VA评分，取消女性性别作为独立风险因素。本研究通过前瞻性队列分析发现，女性AF卒中患者不仅卒中严重度更高(NIHSS 12 vs 8)，且13.6%的女性患者新评分≤1会落入抗凝治疗灰色地带。研究提示性别中立评分可能低估女性卒中风险，为个体化抗凝策略提供重要循证依据。

　　

当2024年欧洲心脏病学会(ESC)房颤管理指南将沿用多年的CHA₂DS₂-VASc评分修订为CHA₂DS₂-VA评分，取消女性性别作为独立风险因素时，这一变革在卒中防治领域激起了层层涟漪。房颤(AF)作为全球6000万患者的常见心律失常，是心源性卒中的重要推手，而如何精准识别高危人群并给予抗凝治疗，一直是临床实践的核心挑战。新版评分体系的推出虽旨在避免基于性别的过度治疗，但其对已发生卒中的女性患者会产生怎样的实际影响，仍是一片未知的领域。

正是在这样的背景下，由Priyanka Boettger领衔的研究团队开展了一项前瞻性队列研究，深入探讨CHA₂DS₂-VA评分在女性缺血性卒中患者中的临床意义。研究团队关注的核心问题是：在去除性别因素后，女性卒中患者是否仍面临更高的卒中严重度和更差的预后？有多少女性患者会因评分改变而落入抗凝治疗的"灰色地带"？

研究人员在德国吉森大学医院卒中中心连续纳入714例急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，其中161例(22.5%)伴有房颤。通过比较CHA₂DS₂-VASc和CHA_{2DS2-VA两种评分系统，并结合美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和改良Rankin量表(mRS)评估卒中严重度和功能结局，研究揭示了令人警觉的发现。}

研究方法上，本研究基于前瞻性观察性试验设计，采用标准化数据收集流程。关键方法包括：使用TOAST和ESUS标准进行卒中分型；通过NIHSS和mRS量表评估卒中严重度和功能结局；应用CHA₂DS₂-VASc和CHA_{2DS2-VA评分进行风险分层；采用多变量逻辑回归和倾向评分匹配(PSM)分析性别与卒中严重度的独立关联；通过受试者工作特征(ROC)曲线评估评分系统的预测性能。}

不同卒中亚型中的性别差异

在714例患者中，男性占56.4%，女性占43.6%。性别分布在卒中亚型中呈现明显差异：TIA是唯一女性占多数的亚型(55.1%)，而动脉粥样硬化性卒中更多见于男性(67.3%)。女性AF患者年龄更大(平均78岁 vs 74岁)，且血管风险负担更重，糖尿病患病率更高(35.1% vs 26.5%)。

卒中严重度的性别差异

女性患者入院时卒中严重度显著高于男性，中位NIHSS评分分别为12和8。这种差异在心源性卒中亚组中尤为明显。尽管出院时NIHSS评分有所改善，但性别差异仍然存在。功能结局也显示女性有更差残疾程度的趋势(中位mRS 4 vs 3)。

卒中风险评分：CHA₂DS₂-VASc与CHA₂DS₂-VA评分比较

女性卒中患者的CHA₂DS₂-VASc评分显著高于男性(中位数5 vs 3)。即使去除性别因素后，CHA₂DS₂-VA评分的性别差异仍然存在(中位数4 vs 3)，表明女性患者具有更高的血管风险负担。

低于当前抗凝阈值的女性卒中患者

最令人关注的发现是，81例女性AF患者中有11例(13.6%)的CHA₂DS₂-VA评分≤1，意味着按照新指南她们将不符合抗凝治疗指征，尽管她们已经经历了缺血性卒中。这些低评分女性中，72.7%表现为中度至重度卒中(NIHSS≥8)，54.5%被归类为心源性卒中。

CHA₂DS₂-VASc和CHA₂DS₂-VA对卒中严重度的预测性能

ROC曲线分析显示，两种评分系统对重度卒中(NIHSS≥10)的预测能力相当(CHA₂DS₂-VASc的AUC为0.74，CHA₂DS₂-VA的AUC为0.71)，差异无统计学意义。

多变量和倾向匹配分析

经过多变量调整后，女性性别仍是重度卒中的独立预测因子(aOR 1.54)。倾向评分匹配分析进一步证实，即使在平衡年龄、糖尿病和冠心病因素后，女性患者仍表现出更高的卒中严重度(中位NIHSS 11 vs 8)。

低评分女性亚组的5年复发率

探索性5年随访数据显示，CHA₂DS₂-VA评分≤1且未接受抗凝治疗的女性患者卒中复发率高达50%，而接受抗凝治疗者无复发事件。尽管样本量小限制了统计效力，但这一趋势值得警惕。

研究结论强调，尽管CHA₂DS₂-VA评分的修订简化了抗凝决策，但女性AF患者仍具有更复杂的临床特征和更高的卒中风险。13.6%的女性卒中患者会因评分改变而落入抗凝治疗灰色地带，这一发现对临床实践具有重要警示意义。

讨论部分指出，女性卒中风险较高可能源于多种因素：年龄较大、合并症较多、高血压重构、肾功能不全、甲状腺功能亢进以及高凝状态等生物学因素；专科就诊率低、抗凝治疗不足、他汀类药物使用率低等医疗系统因素；以及诊断时年龄较大、风险认识不足和治疗延迟等社会因素。这些复杂因素的交织作用可能导致即使在使用性别中立评分系统后，女性患者仍面临较高的实际卒中风险。

本研究发表于《Acta Neurologica Belgica》，为CHA₂DS₂-VA评分在真实世界卒中患者中的应用提供了重要证据。研究结果强调，评分系统应作为个体化治疗决策的基础而非天花板，临床医生需结合患者具体情况进行综合评估。未来研究应探索整合性别相关合并症、心房肌病标志物和真实世界治疗模式的扩展风险模型，以优化女性AF患者的抗凝策略。