自身免疫性风湿病对乳腺癌辅助放疗皮肤毒性的影响：一项单中心研究

《Breast Cancer》：Is there an impact of autoimmune rheumatological diseases on cutaneous toxicity in breast cancer adjuvant radiotherapy? A mono-institutional experience

本研究针对自身免疫性风湿病（ARDs）患者接受乳腺癌辅助放疗时皮肤毒性风险这一临床难题，通过1:2匹配的病例对照研究，系统评估了44例ARDs患者与88例对照组的急性/晚期皮肤毒性。结果显示两组在总体毒性发生率上无显著差异（急性G2/G3：34.1% vs 25%；晚期G2：6.8% vs 0%），首次证实纤维肌痛等罕见ARDs亚型患者可安全接受放疗，且大分割方案（40-44 Gy）可进一步降低毒性风险，为ARDs患者放疗禁忌证的临床实践提供了重要循证依据。

　　

在乳腺癌治疗领域，辅助放疗（RT）已成为保乳手术后的金标准方案，然而对于合并自身免疫性风湿病（ARDs）的患者，临床决策常陷入两难。历史上，ARDs曾被视作放疗的绝对或相对禁忌证，因早期病例报告显示其可能加剧放射性皮肤毒性甚至诱发原发病活动。但随着放疗技术革新和疾病管理策略进步，这一传统认知正受到挑战——尤其在乳腺癌（BC）占女性恶性肿瘤31%且ARDs女性患病率显著高于男性（F:M=4:1）的背景下，厘清ARDs对放疗毒性的真实影响具有紧迫的临床意义。

为回答这一关键问题，意大利研究团队在《Breast Cancer》发表了一项回顾性病例对照研究，通过系统比较ARDs与非ARDs人群的急性/晚期皮肤毒性，首次纳入了常被既往研究忽视的纤维肌痛等亚型，并创新性分析了大分割放疗（HF）在ARDs群体中的安全性特征。研究纳入2013-2023年间44例ARDs患者（中位年龄61岁）与1:2匹配的88例对照组（中位年龄62岁），采用RTOG毒性评估标准，严格匹配年龄、放疗剂量-分次模式及靶区范围等混杂因素。

研究方法的核心技术路径

通过倾向评分匹配（PSM）控制组间偏差，采用RTOG量表标准化记录毒性数据。研究队列来源于单中心接受辅助放疗的乳腺癌患者，其中ARDs组涵盖类风湿关节炎（RA）、纤维肌痛、系统性红斑狼疮（SLE）等10种亚型。关键技术包括：1）基于临床特征与血清学检测的ARDs诊断确认；2）常规分割（CF：50-54 Gy/2.0 Gy）与大分割（HF：40-44 Gy/2.66-2.67 Gy）方案的毒性对比；3）通过卡方检验与Mann-Whitney U检验进行统计学分析。

急性皮肤毒性结果

总体急性毒性发生率在ARDs组与对照组间无显著差异（86.4% vs 80.4%, p=0.681）。分层分析显示，G2毒性在ARDs组呈升高趋势（31.8% vs 22.7%），但未达统计学意义（p=0.360）；G3毒性两组均为2.3%。值得注意的是，ARDs亚型中纤维肌痛患者G2急性毒性发生率最高（6/12例），而RA患者以G1毒性为主（7/15例）。大分割方案在两组均显示出毒性优势，对照组HF方案G2毒性显著低于CF（0% vs 31.2%, p=0.005），ARDs组呈现相似趋势（HF仅1例G2毒性）。

晚期皮肤毒性结果

晚期毒性总体发生率ARDs组略高于对照组（27.3% vs 21.6%），但差异处于临界意义（p=0.067）。关键发现在于G2晚期毒性：ARDs组出现3例（6.8%），而对照组为零报告（p=0.035），且均发生于CF方案患者。亚型分析显示RA患者贡献主要G1晚期毒性（3/15例），硬皮病（Scleroderma）患者虽样本量小（n=3），但出现1例G2晚期毒性，提示需警惕该亚型的长期风险。所有患者均未出现G3-G4严重晚期毒性或ARDs疾病复发。

ARDs亚型与放疗方案的交互影响

针对不同ARDs亚型的探索性分析揭示重要线索：纤维肌痛患者虽急性G2毒性发生率高，但未转化为显著晚期毒性；硬皮病与SLE患者虽样本量有限，其毒性特征与既往文献报道的高风险倾向部分吻合。尤为重要的是，大分割方案在ARDs群体中展现出独特价值——ARDs组HF方案仅1例出现急性G2毒性（8.3%），远低于CF方案的40.6%（p=0.068），这与Purswani等研究结论形成呼应，提示HF或可作为ARDs患者的优选策略。

结论与临床启示

本研究通过严谨的匹配设计证实：ARDs不应再被视为乳腺癌放疗的禁忌证。虽然ARDs组晚期G2毒性风险轻度增加，但严重毒性发生率极低（G3-G4均为0%），且纤维肌痛等既往缺乏研究数据的亚型表现出良好耐受性。大分割放疗的毒性优势在ARDs群体中尤为突出，为临床个体化方案选择提供实证支持。研究结果直接挑战传统认知，呼吁修正临床指南以保障ARDs患者的放疗权益。未来需前瞻性验证剂量学参数（如骨髓照射剂量）与ARDs活动的关联，并扩大罕见ARDs亚型的样本规模，进一步细化风险分层策略。