结核病社会保护干预措施的效果评估：特异性与敏感性干预的Meta分析

《Archives of Public Health》：Effect of specific and sensitive interventions for the social protection of people affected by tuberculosis: a meta-analysis

本研究针对结核病(TB)社会保护干预措施效果不明确的问题，通过Meta分析评估TB特异性干预（整合至治疗程序）和TB敏感性干预（面向普通人群的社会保障）对治疗成功率的影响。结果显示TB特异性干预的OR值为2.16(95% CI: 1.52-3.08)，TB敏感性干预的RR值为1.15(95% CI: 1.07-1.23)，表明两类干预均能显著提升治疗成功率，为将社会保护措施纳入结核病控制规划提供了关键证据。

　　

结核病（Tuberculosis, TB）至今仍是全球重大的公共卫生挑战，尤其在低收入、高 inequality 国家持续流行。尽管过去几十年在结核病预防和患者关怀方面付出了诸多努力，但该疾病仍然高发，特别是在收入差距大、贫困和社会不平等现象突出的国家。这些不平等体现在教育、就业机会、住房和医疗保健服务获取的多重限制。健康作为一项基本人权，与社会保障 access 紧密相连。基于人权的结核病应对方法不仅符合《终结结核病战略》（The End TB Strategy）的目标，也契合公平、包容、参与和社会正义等更广泛的伦理价值。

在此背景下，社会保护干预措施被视为应对结核病的社会决定因素的关键策略。结核病特异性干预（TB-specific interventions）直接使患者及其家庭受益，通常整合到现有的结核病治疗规划中，例如有货币价值的食品券。相反，结核病敏感性干预（TB-sensitive interventions）则是更广泛社会保障框架的一部分，针对普通人群，例如向结核病高危群体或个人提供条件现金转移（Conditional Cash Transfer, CCT），通过增强经济韧性和缓解贫困来影响结核病结局。然而，这两类干预措施对结核病治疗成功的影响程度如何，其效果是否有差异，尚未有明确的共识。为了解决这一问题，Melisane Regina Lima Ferreira 及其同事在《Archives of Public Health》上发表了题为“Effect of specific and sensitive interventions for the social protection of people affected by tuberculosis: a meta-analysis”的研究，通过Meta分析方法，综合评估了TB特异性与TB敏感性社会保护干预对结核病治疗结局的影响。

为开展本研究，研究人员主要应用了几项关键技术方法。研究基于一项已发表的范围综述（scoping review）并更新了文献检索（至2023年12月），检索了Scopus、Web of Science、MEDLINE等六个数据库。纳入标准为报告比值比（Odds Ratio, OR）或相对风险（Relative Risk, RR）的研究，最终纳入13篇文章，涉及82,602名参与者。数据分析采用Stata version 15.0软件，使用随机效应模型（Der Simonian and Laird法）计算合并效应量，通过I2统计量评估异质性，并利用网络漏斗图检查发表偏倚。研究方法学质量则遵循乔安娜·布里格斯研究所（The Joanna Briggs Institute, JBI）的清单进行评估。

研究结果

纳入研究特征

共13项研究被纳入Meta分析，总样本量为82,602名参与者。干预措施主要涉及向结核病患者提供的条件现金转移。研究按干预类型分为两组：八项研究分析了TB特异性干预，五项研究分析了TB敏感性干预。研究背景、人群和方法学设计存在异质性。TB敏感性干预更多见于巴西、阿根廷等中高收入国家，且常嵌入现有社会保护计划（如巴西的家庭补助计划Bolsa Familia Program, BFP）；而TB特异性干预则更常见于斯威士兰、尼日利亚、印度和乌干达等低收入和中等偏下收入国家，并与治疗计划直接挂钩。

TB特异性干预的效果

对七项评估TB特异性干预的研究进行Meta分析。结果显示，这类干预对治疗成功有显著的积极影响，合并比值比（OR）为2.16（95%置信区间CI: 1.52-3.08）。这表明，接受TB特异性干预的患者治疗成功的几率是未接受干预或接受标准护理患者的2.16倍。分析存在中度异质性（I2 = 58.0%, p = 0.026），反映了研究间在干预具体形式（如财务激励、住房提供）和研究设计上的差异。

TB敏感性干预的效果

对五项评估TB敏感性干预的研究进行Meta分析。结果显示，这类干预同样对治疗成功有积极影响，合并相对风险（RR）为1.15（95% CI: 1.07-1.23）。这表明，接受TB敏感性干预的患者治疗成功的风险比未干预者高15%。该组分析未观察到异质性（I2 = 0.0%, p = 0.446），提示研究结果相对一致。

方法学质量评估

纳入研究的方法学质量评估（Assessment of Methodological Quality, AMQ）显示，大部分研究质量尚可，但也存在一些局限性，如随访数据不完整、样本量小、处理混杂因素的策略不足以及潜在的选择偏倚等。尽管如此，主要研究结果的稳健性在不同分析方法下得到了确认。

结论与讨论

本Meta分析的结果表明，无论是TB特异性还是TB敏感性的社会保护干预，都对结核病治疗成功产生了积极影响。TB特异性干预显示出更大的效应量（OR 2.16），这可能是因为它们更直接地针对结核病患者的特定需求（如治疗依从性激励）。而TB敏感性干预作为更广泛的社会保障体系一部分，虽然效应量相对较小（RR 1.15），但其覆盖面广，具有普惠性，对于在人口层面改善健康公平具有重要意义。

研究结果强调了在结核病控制规划中整合社会经济干预措施的必要性，特别是在资源有限、结核病负担高的环境中。将收入转移（无论有条件还是无条件）和食品券等干预措施与常规结核病治疗相结合，有助于解决结核病的社会根源，如贫困和社会排斥，从而不仅提高治疗成功率，还能减少失访、降低结核病相关死亡率，并促进高危人群的预防性治疗。

然而，研究也揭示了干预措施在设计和实施上的差异及其对可持续性和公平性的影响。例如，整合到现有大型社会保护项目（如巴西BFP）中的干预虽具制度连续性，但其资格条件可能将部分最脆弱群体排除在外。而研究中专门设计的干预（如韩国的无家可归者住房计划）虽能精准应对特定脆弱性，但往往缺乏项目结束后的制度支持以实现长期可持续性。

本研究的局限性包括纳入研究数量有限、研究设计和结局指标的异质性、以及部分证据质量不高等，这些因素可能限制了得出更强推论或提出高确定性建议的能力。

总之，这项研究为理解社会保护干预在结核病治疗期间的积极作用提供了科学依据。其结果支持采取综合方法，在考虑药物治疗有效性的同时，也关注结核病患者的社会经济背景。这对于结核病仍然是一个严重公共卫生问题、且与贫困和社会排斥循环密切相关的环境下的卫生服务和社会援助管理具有重要的政策启示，有助于推动将社会保护干预纳入国家结核病规划，从而为实现终结结核病战略和可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）（特别是目标1：消除贫困，和目标3：良好健康与福祉）做出贡献。