综述：青少年饮食失调与肥胖的交叉：对治疗的启示

本综述系统探讨青少年肥胖与饮食失调（ED）的共病机制及治疗策略。重点分析健康行为与生活方式干预（HBLT）、减肥药物（如GLP-1 RA）及代谢与减重手术（MBS）对ED风险的影响，强调跨学科监测（如使用SWED筛查工具）和整合治疗的重要性。

　　

引言

肥胖是一种慢性疾病，与一系列有害的身心健康并发症相关，需要长期治疗。美国2-19岁儿童青少年中超过五分之一患有肥胖（体重指数BMI≥95^th百分位）。2023年美国儿科学会临床实践指南（AAP CPG）建议尽早治疗，而非传统的分阶段方法。除强化健康行为与生活方式干预（IHBLT）外，该指南还建议根据年龄、可用性和合并症，考虑对青少年进行药物和手术治疗。与此同时，美国预防服务工作组（USPSTF）敦促临床医生关注饮食失调（ED）的风险因素、体征和症状，倾听患者对饮食的担忧，并确保必要时转诊治疗。

肥胖与ED在青少年中存在许多共同风险因素，事实上，肥胖青少年比体重正常的同龄人表现出更高的ED及其亚临床症状发生率。这些增加的发生率尤其令人担忧，因为ED与不良的心理和身体健康结局相关。迄今为止，尽管有充分证据表明高BMI个体风险升高，但在肥胖治疗研究和实践环境中，仍缺乏对青少年ED的常规评估。这一研究程序的空白阻碍了需要专业治疗的青少年获得及时转诊。

本报告旨在回顾寻求肥胖治疗的青少年中并存的食物态度和行为紊乱。我们描述了肥胖治疗方法中ED风险的证据及改善情况。此外，还提供了关于在儿科实践中实用、成本和时间效率高的筛查与监测工具的最新信息，以促进早期干预和适当转诊。

谁患有饮食失调以及他们如何表现？

估计约有2800万（8%）的美国人会在一生中患上ED。这些疾病的特征是与饮食相关的持续紊乱，导致食物消耗或吸收改变，从而损害健康。美国精神病学协会概述的疾病包括异食癖、反刍障碍、回避/限制性食物摄入障碍（ARFID）、神经性厌食症、神经性贪食症、暴食障碍及其他特定（或未特定）的喂养与进食障碍。ED与严重的身体健康并发症相关，包括营养不良、电解质失衡、心血管问题以及潜在的器官衰竭，这些都可能危及生命。患有限制性ED的青少年还面临额外的医疗风险，包括对线性生长、骨骼沉积和大脑发育的不可逆有害影响。此外，ED通常与其他心理健康状况共存，如抑郁、焦虑、强迫症、注意缺陷/多动障碍和物质滥用。这些关联被证明会加剧心理困扰，可能导致生活质量下降和自杀风险升高。ED的早期识别和干预对于改善预后至关重要。

由于漏报、误诊以及围绕心理健康和身体形象的普遍污名，ED可能影响的人群比当前数据显示的要大得多。估计22%的受访青少年符合ED标准，其中BMI升高的个体患神经性贪食症、神经性厌食症、非典型神经性厌食症和暴食障碍的风险增加。亚临床ED模式在公共卫生监测中经常被忽视，但仍具有显著的健康后果。AAP CPG呼吁在对较高体重青少年实施治疗前筛查ED，然而障碍阻碍了这些实践的落实。体重偏见和污名导致医疗访问中评估不完整和/或缺失，肥胖青少年主要（如果被筛查的话）仅被筛查暴食障碍。在一项对260名医疗提供者的样本中，68%的受访者表示他们没有想过筛查ED，因为这不是主诉，近59%的人认为他们没有必要的干预技能。对澳大利亚59名肥胖护理提供者的调查指出，需要关于如何筛查和管理ED的指导和培训。已经提出了减轻接受肥胖管理的青少年风险的实际指南，包括监测非预期的体重减轻、饮食摄入不足、可能引发不健康体重控制行为的压力源，以及劝阻不健康的体重讨论和跳餐行为。

限制性饮食失调

限制性ED可以在较高体重下发生，并伴有严重并发症。限制性ED包括非典型神经性厌食症（其特征是显著痛苦和快速体重减轻，但体重处于健康或较高范围）和回避/限制性食物摄入障碍（ARFID）（其特征是高度选择性的饮食习惯）。为了更好地理解肥胖与以体重减轻和/或饮食限制为特征的ED之间的关系，研究人员对诊断为神经性厌食症或未特定进食障碍（以体重减轻和/或饮食限制为特征）的患者进行了一项回顾性队列研究。在179名青少年中，36.7%有BMI历史高于85^th百分位。这些患者在就诊时BMI下降幅度更大，就诊前病程更长，表明病情更严重。因此，有超重或肥胖史的青少年构成了寻求治疗的限制性ED青少年的重要部分，强调青少年快速和极端的体重减轻是令人担忧的（即，在3-6个月内>10%，在6周内>1 kg/周），无论最终体重在理论上处于健康范围之内还是之上。患有ARFID的青少年高胆固醇发生率比健康对照同龄人高出五倍，并且超过三分之一的ARFID青少年报告有胃肠道和免疫合并症。在较高体重的ARFID青少年中存在明显的营养缺乏，鉴于营养不良对生长和发育的破坏性影响，应进行监测和强化治疗。

暴食型饮食失调

估计暴食障碍在青少年中的发生率为1%至5%，最近一项对73,164名20岁以下参与者的系统回顾发现，参与者中有1.3%患有暴食障碍。这种疾病的特征是在短时间内消耗大量食物，并伴有进食失控感。未达到ED标准的暴食和失控进食（即亚临床）发生率非常高，估计在超重和肥胖儿童青少年中占26.3%。截至2019年，全球儿童青少年神经性贪食症的患病率估计约为6%。暴食障碍、暴食和失控进食均与BMI增加和精神病性损害相关。

共同风险因素

肥胖和ED之间存在许多共同的风险因素。在所有体型中预测ED发生的行为包括自我导向节食（SDD）、早期的暴食和失控进食，以及过度重视体型和体重。遭受歧视的经历使某些处于社会劣势的个体面临最大风险，特别是如果他们经历多重边缘化。肥胖青少年比体重较轻的同龄人遭受更多的体重偏见和污名化（即基于体型的负面态度、信念和行为），并报告更多来自朋友和家人的体重相关嘲笑和基于外表的批评性评论。偏见和污名加剧了身体意象担忧、不健康的体重控制努力、失控进食模式以及代谢和炎症途径的生理激活。反过来，这些影响导致体重增加和持续遭受偏见与污名，从而构成了体重偏见与污名、较高体重和紊乱饮食之间复杂关系的基础。提高对不同体型中ED风险的认识和理解可以促进及时干预，从而减轻疾病的持续时间和严重程度。鉴于有充分证据表明抑郁、焦虑、食物不安全性和污名化症状存在重叠，提供者应评估这些因素，因为它们与肥胖和紊乱饮食的有效治疗相关。

节食与循证行为治疗

自我导向节食（SDD）和循证肥胖治疗通常有相同的目标——减重或稳定体重。然而，SDD增加了一系列体重控制行为，范围从符合美国膳食指南的健康行为（例如，减少添加糖，增加水果和蔬菜）到不健康和极端的行为（例如，禁食），其中一些（例如，呕吐、泻药）是紊乱的。在一项412名肥胖青少年的样本中，31%的人在SDD尝试中认可了紊乱饮食/不健康的体重控制行为。其中，86%报告使用了至少一种极端体重控制行为（例如，使用泻药或减肥药），而32%报告了伴有失控的暴食。然而，大多数青少年（69%）从事更健康的饮食实践（例如，吃更多水果和蔬菜，减少高脂肪摄入）。Brown及其同事对青少年体重控制行为进行的一项类似人群水平监测发现，大多数抽样青少年（n=6,117，年龄8-15岁）试图通过积极策略减重，如减少高脂肪和糖的摄入（84%）；然而，一些人认可了令人担忧的行为，如跳餐（35%）和极端限制（18%）。

观察性证据将SDD与紊乱饮食风险增加联系起来，并且可以预测体重过度增加和肥胖。当按行为类型检查SDD时，使用不健康和极端限制性体重控制行为（例如，跳餐、过度运动）似乎会增加某些个体的紊乱饮食风险。值得注意的是，结合适度热量减少且与外表关联较不僵化的SDD可以产生积极的体重相关结果和心理益处（例如，减少暴食而不发展出紊乱饮食）。循证的健康行为与生活方式干预（HBLT）持续降低儿童和成人ED的风险。HBLT的特点是以儿童为中心、家庭为中心、在医疗监督下的协调护理方法。通过灵活的自我监测和目标设定减少总能量摄入/饮食限制是HBLT的基石。在致肥胖环境中，这种限制可能是有益的。事实上，HBLT侧重于增加可持续的健康促进行为（例如，规律的饮食模式）以支持整体健康，而不是主要关注体重。此外，可以成功实施行为改变策略以改善饮食质量，同时限制限制，而在监督治疗下也可以监测潜在的紊乱饮食。

Haynos及其同事的心理行为节食范式阐述了节食与肥胖治疗之间的区别。在这个范式中，节食行为有两个维度——行为维度和心理维度。行为维度（高/低）包括所使用的体重控制行为，范围从限制份量等适度努力（低）到禁食等极端努力（高）。心理维度（积极/消极）关注行为背后的情绪、认知和动机指标，包括僵化的坚持 practices 和极端的节食目标（消极）到灵活对待节食并关注健康相关目标（积极）。在这个范式中，以较低行为要求和更积极心理维度（即适度、灵活）为特征的HBLT与典型的SDD形成对比，后者往往涉及较高的行为要求和更消极的心理维度（即极端、僵化）。参与HBLT的个体被引导通过设定关于饮食的适度和可实现目标，结合行为指数较低的努力，来形成积极的心理方法。另一方面，使用SDD方法的个体可能会无意中形成更消极的思维模式或采用极端行为，这取决于个人因素和可用资源。

健康行为与生活方式干预中的饮食失调风险与结局

强化健康行为与生活方式干预（IHBLT）被推荐作为肥胖青少年的一线治疗。IHBLT结合教育和支持，以改善饮食质量、增加身体活动和减少久坐行为，使用一系列行为改变技术来培养问题解决和目标设定技能。在家庭基础治疗中，强调父母作为榜样和家庭环境中的变革推动者的责任。IHBLT与HBLT的不同之处在于，它在3至12个月内提供至少26小时的面对面接触时最有效。评估HBLT效果的综述具有相似的原则，但IHBLT阈值由2023年AAP CPG确定。HBLT对亚临床紊乱饮食行为以及一系列与ED发展相关的心理社会因素的影响已被检验。当前文献表明，亚临床ED症状在HBLT中减少，然而，重要的是要注意，被诊断患有ED的个体通常被筛选排除在外，这可能限制了这些发现对于现实世界中需要更专业治疗的青少年的普遍性。

被诊断患有ED的个体通常被排除在行为试验之外，然而，当前文献表明，亚临床ED症状和行为在HBLT后减少。最近的试验也支持这些综述的发现，例如，一项对407名6-12岁儿童进行的两种儿科体重管理干预措施的有效性试验报告称，所有参与者中偷窃、隐藏和囤积食物的发生率从29.1%降至12个月时的20.7%。所有参与者的非饥饿进食也从46.7%降至12个月时的22.4%。类似地，一项针对172对亲子进行的试验提供了4个月的家庭基础治疗，随后是维持干预。在家庭基础治疗后，体型和体重关注减少，并在随访中保持。另一项比较家庭基础治疗与仅父母治疗对150名8-12岁儿童的试验发现，治疗结束时体型、体重和饮食关注减少，治疗后和随访时失控进食减少。最后，一项在141名肥胖青少年中比较两种饮食干预结合HBLT的试验报告称，两组ED风险评分均降低。在该试验中，经过4周极低能量饮食后，两组暴食严重程度均降低，但仅在间歇性能量限制组中在12个月时保持，而在持续性能量限制组中没有保持。

针对体重管理的个人和社会环境组成部分的家庭基础治疗与紊乱饮食和ED的治疗（例如，规律饮食、定期称重、改善饮食质量）有重叠。这些共享的组成部分可能解释了上述试验中观察到的亚临床ED症状和行为的改善。鉴于ED与后来的抑郁、焦虑、物质使用和肥胖存在长期关联，体重管理干预可能在这个关键时期在稳定或降低ED风险方面发挥关键作用。尽管大多数参与者在HBLT中看到积极结果，但一部分青少年可能呈现先前未诊断的ED或在治疗过程中发展为ED。当前证据表明，参与行为干预的个体中有5-10%可能需要针对紊乱饮食的额外支持。然而，这是基于有限的数据和少数试验，且未报告因果关系。需要更长期的数据和更大的试验数据集来理解、表征和预防未来的这种风险。在这些试验中，持续监测灵活和适度的限制以及规律的饮食模式可能是有益的。

肥胖药物治疗中的饮食失调风险

目前有4种美国FDA批准的用于12岁以上青少年肥胖治疗的药物：奥利司他、Wegovy（司美格鲁肽）、Saxenda（利拉鲁肽）和Qsymia（芬特明/托吡酯）。某些药物是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA；即Wegovy, Saxenda），但并非全部都是（即Xenical奥利司他, Qsymia；脂肪酶抑制剂）。GLP-1 RA治疗（和Qsymia）通过增加饱腹感信号（对于某些药物，还减缓胃排空）起作用，而其他作用机制包括防止脂肪吸收（Xenical，脂肪酶抑制剂），从而导致显著的体重减轻。药物治疗也早期显示出在改善心脏代谢健康标志物和生活质量方面的成功。

鉴于药物治疗儿科肥胖的相对较新的推荐以及有限的长期随访试验，可用于识别和确定与药物治疗相关的心理和行为结局（特别是紊乱饮食）的数据匮乏。药物治疗试验试图排除患有ED的患者，但评估程序不一致且不充分。一项研究试图筛选出诊断为ED的患者，但它是通过排除体重减轻、精神疾病或“贪食症”、“泻药滥用”或“食欲抑制药”病史的患者来实现的。这些描述的条件不符合当前对ED范围的理解。另一项研究排除了诊断为神经性贪食症的青少年。然而，其他ED未被排除，也未描述任何ED筛查。缺乏广泛的ED筛查可能是由于对较高体重青少年中所见ED广度的理解有限，以及缺乏针对该年龄组的经过验证的ED筛查工具。

鉴于肥胖药物治疗的作用机制是减少摄入，青少年可能会经历快速的BMI降低。虽然研究显示BMI显著降低，但快速减肥（如紊乱饮食症状）的影响仍不清楚。令人担忧的是极端限制带来的健康风险，类似于非典型神经性厌食症，在减重是治疗目标的环境中可能未被察觉。非典型神经性厌食症中的营养不良，如非药物研究中所描述，涉及能量、蛋白质或微量营养素缺乏，这可能严重影响生长和发育。营养供应与需求之间的不平衡在青少年中至关重要，导致急性和慢性营养不良。急性营养不良通常表现为体重减轻，而慢性营养不良可能导致生长迟缓，这可能产生长期且可能不可逆的影响。针对使用肥胖药物治疗的青少年的营养推荐指南尚不可用，但由训练有素的行为和营养健康提供者就限制摄入情况下的充足营养进行监测和指导至关重要。

体重减轻的速度和幅度已被发现可预测限制性ED患者的严重医疗并发症。并发症包括心动过缓、低血压、电解质紊乱、低雌激素/睾酮水平和低骨矿物质密度，并且在青少年和成人中均可见。因ED需要急性医疗稳定的入院患者中，近20%患有非典型神经性厌食症，突显了该病症的严重性。因此，AAP告诫提供者在“赞扬理想的体重减轻之前，筛查不健康和极端的体重控制措施。”尽管药物治疗并非旨在成为一种不健康的体重控制措施，但它可能带来发展或加剧紊乱饮食行为并随之引发严重医疗并发症的风险，然而需要更多数据来理解这种风险的程度。

外科肥胖治疗中的饮食失调风险与结局

减重手术对减轻体重、体重相关生活质量、自尊、情绪以及减少焦虑和抑郁有积极影响。然而，这些积极关联的影响可能会随着时间的推移而减弱，需要持续的临床治疗。在寻求手术的青少年中，常见的ED诊断包括暴食障碍、夜食综合征、神经性贪食症和其他特定的喂养或进食障碍。研究表明，在寻求手术的青少年中，亚临床紊乱饮食的发生率可能在不同性别和种族（女性，白人）中相似，但鉴于研究缺乏和样本量小，尚不清楚寻求手术的不同人群是否也以相似的比例从事紊乱饮食。

准备手术的青少年据报道在多个领域比参与HBLT的青少年认可更多的亚临床紊乱饮食症状。重要的是，ED并非手术的禁忌症，但应尽可能在手术前后进行稳定和治疗。术后暴食型进食显著减少，体重和体型关注也大幅减少。正如Reddy及其同事所描述，手术后的解剖变化限制了个体可以消耗的食物量，从而在术后几个月内降低了暴食障碍和客观暴食的发生率。Goldschmidt及其同事确定，术前失控进食与术后BMI变化无关，但该行为的发展与1年、2年和3年随访时较低的BMI百分比变化相关。然而，在成人样本中，建议在代谢手术前评估和治疗紊乱饮食，因为暴食障碍 consistently 预测较差的减重结果。此外，术后有ED风险或经历失控进食的成人比ED风险最小或无风险的个体体重减轻显著更少，并且在内部化行为（例如，情绪功能障碍，积极情绪低）方面得分更高。因此，术后紊乱饮食症状与手术后更大的负面情绪体验相关，并可能被其加剧。

与药物治疗一样，在治疗前后进行行为和营养监测对于确保快速减重期间的充足营养至关重要。减重手术由于食物摄入减少（类似于非典型神经性厌食症）和脂肪吸收有限而带来宏量和微量营养素缺乏的风险。尽管非典型神经性厌食症在成人减重手术后报告的比率较低，但这些病例在青少年人群中尚未有记载。

建议

由于评估、监测和纳入标准不一致，肥胖治疗试验中ED风险结局的普遍性受到限制，正如USPSTF关于ED筛查的报告中所指出的。研究人员可能受益于更好地理解哪些临床和亚临床紊乱饮食行为在肥胖治疗试验中应被排除（例如，非典型神经性厌食症），以及哪些可能受益于药物治疗和HBLT联合治疗（例如，暴食型进食）。最后，研究人员需要确定适用于支持使用药物治疗肥胖的行为策略，正如减重手术方法中所建立的那样，以优化非体重结局，因为这些支持可能与单独HBLT治疗看起来不同。

在整个肥胖治疗研究试验和临床实践中，对紊乱饮食和营养不良的评估和监测至关重要，因为这些症状的存在需要关注和治疗。经过验证的用于肥胖治疗背景下青少年ED风险筛查和持续监测的措施包括青少年进食障碍检查问卷简版（YEDE-Q-Brief）、进食与体重模式问卷（QEWP）、青少年暴食问卷（Adolescent Binge-Eating Questionnaire）、斯坦福-华盛顿大学青少年进食障碍筛查工具（SWED）等。此外，ED和肥胖医学领域正在共同努力推动有效治疗。继AAP CPG之后，AAP、进食障碍学会、国家进食障碍协会等代表已召集起来开发一种筛查工具，以检测不同年龄、性别、体重和行为谱系的青少年ED（Screening Kids' And Teens' Eating，SKATE），目前正处于验证阶段。该工具可能有助于在寻求体重管理治疗的青少年中检测ED。

与肥胖一样，ED是慢性的，需要持续治疗。对ED想法和行为筛查呈阳性的青少年应转介进行进一步评估和循证治疗。这些方法包括增强的认知行为疗法、家庭基础治疗和人际心理治疗，其他方法（例如，辩证行为疗法、接受与承诺疗法、正念干预）的证据正在出现。通过协调的、以患者为中心的护理模式，开发和评估针对两种情况的整合治疗可能有益，以解决共同的风险因素、高共病率以及可能忽视ED风险或代谢健康的护理差距。

结论

超重和肥胖青少年具有紊乱态度和从事紊乱饮食行为的高风险，这些行为与显著恶化的心理和身体健康结局相关。循证的HBLT和减重手术在这个年龄组中有效减少某些亚临床ED行为方面，药物治疗方法也显示出有希望的益处。鉴于高共病率，将ED个体排除在肥胖治疗试验之外限制了研究结果的普遍性。在整个肥胖治疗过程中，努力并报告对紊乱饮食症状的筛查和持续监测对于确定症状的发展和恶化以及根据需要提供适当转诊至关重要。