高血压国际指南：三足鼎立还是殊途同归？

本文针对2025年AHA/ACC、2023年ESH及2024年ESC三大高血压指南的关键差异进行深度剖析，揭示了指南间在高血压定义（阈值AHA/ACC为130/80 mmHg vs. 欧洲指南140/90 mmHg）、治疗策略（风险驱动vs.血压驱动）及靶器官损伤评估等核心议题上的分歧与共识，为临床实践整合国际标准提供了关键导航。

　　

在全球医疗卫生领域，动脉高血压无疑扮演着“沉默杀手”的角色，其高患病率和与之相关的心血管风险使其成为公共卫生的焦点。然而，当全球顶尖的医学组织——包括美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）联盟、欧洲高血压学会（ESH）以及欧洲心脏病学会（ESC）——在短短几年内相继发布各自的高血压管理指南时，临床医生们面临的或许不是清晰的路线图，而是一幅令人困惑的“三国演义”画卷。这些指南都基于相似的庞大科学证据库，为何会在关键建议上产生显著差异？这种差异是会推动医学实践的精细化发展，还是会导致基层医疗实践的混乱？这正是Agostino Virdis及其同事在发表于《High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention》的这篇社论中所要探讨的核心问题。

为了厘清这些差异，研究人员对2025年AHA/ACC指南、2023年ESH指南和2024年ESC指南进行了并行的、逐项的对比分析。这项研究本质上是一项深入的文献综述和比较分析，不涉及新的实验数据，而是基于对已发布指南文件的系统性解读。

2 动脉高血压的定义：对象、方法与时机

文章开篇即切入核心分歧点——高血压的定义本身。从标题即可见端倪：ESH指南聚焦于疾病本身“动脉高血压的管理”，AHA/ACC指南则涵盖了“预防、检测、评估和管理”的更广泛范畴，而ESC指南别出心裁地在标题中引入了“血压升高”这一新类别。最根本的差异在于诊断阈值。AHA/ACC坚持其2017年指南的立场，将高血压的诊断标准定为收缩压（SBP）≥130 mmHg和/或舒张压（DBP）≥80 mmHg。这一更为激进的策略，旨在强化早期预防和干预。相比之下，两大欧洲指南均将阈值设定在传统的140/90 mmHg。在分类上，AHA/ACC和ESC都采用了“血压升高”以及1级、2级高血压的分期，而ESH则保留了其经典的三级分级体系。

治疗起始时机是另一个体现哲学差异的领域。尽管三者都强调生活方式干预是基石，但对于何时启动药物治疗，策略有所不同。ESH指南显得更为保守，建议对于血压在140/90 mmHg至159/99 mmHg之间的患者，先进行3-6个月的生活方式干预，除非其血压≥160/100 mmHg、心血管风险高或已存在心血管疾病。而后两种情况，以及ESC和AHA/ACC指南对于血压≥140/90 mmHg的患者，都倾向于绕过单纯生活方式干预，直接启动药物治疗。在伴有心血管疾病或高危风险的患者中，AHA/ACC和ESH均建议在血压≥130/80 mmHg时即开始药物治疗。

3 血压目标值与治疗策略

血压控制目标同样存在细微差别。ESC指南明确提出了“ALARA”（尽可能低）原则，AHA/ACC指南虽未直接引用此术语，但通过鼓励将SBP降至120 mmHg以下，实质上遵循了这一理念。ESH则采取了基于年龄的渐进式目标，不主张将SBP普遍降至120 mmHg以下。

在血压测量这一基础环节，指南间也出人意料地缺乏统一。ESH和美国指南仍将诊室血压测量作为主要参考依据，而ESC指南则令人惊讶地 endorsement 将家庭血压监测和24小时动态血压监测这些院外测量方式作为主要参考方法。

在生活方式建议上，三大指南大同小异，均提及增加钾摄入和使用代盐品作为策略。但AHA/ACC指南对吸烟（仅在肾动脉狭窄章节提及）和限制含糖饮料的讨论相对简略，而它与ESH一样，讨论了压力管理的重要性。药物治疗选择方面，三者高度一致，均支持将固定剂量的单片复方制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和噻嗪类利尿剂作为首选。β-受体阻滞剂（Beta-blockers）则被AHA/ACC和ESC指南 relegation 至有强适应症时使用。一个有趣的细节是，AHA/ACC指南不仅列出了药物类别，还详细列出了美国食品药品监督管理局（FDA）批准的每种类别下的具体药物名单，这延续了其以往的风格，但未被欧洲指南采纳。

对于难治性高血压，三者的 approach 基本相似，均认可肾动脉去神经术作为一种治疗选择，但非一线干预（IIA类推荐），且仅限于在经验丰富的多学科团队与患者共同决策后，于专科中心实施。

4 继发性高血压、合并症与器官损伤

在继发性高血压的筛查上，所有指南都建议在有临床怀疑时进行。但AHA/ACC指南特别强调了原发性醛固酮增多症的筛查，其侧重点略有不同：ESC指南建议对所有新诊断的高血压患者进行筛查，而AHA/ACC则更侧重于在难治性高血压成人患者中排除此病。在合并症和心血管风险方面，主要差异在于ESH还将心房颤动纳入其中。然而，一个显著的缺失是，AHA/ACC指南并未详细讨论高血压介导的器官损伤（HMOD），而这一点在另外两个欧洲指南中得到了准确详尽的阐述。这反映了AHA/ACC指南更注重实效，但也使得高血压管理的一个关键方面处于灰色地带。

5 风险评估与基于风险的方法

风险评估是AHA/ACC指南与欧洲指南产生显著分歧的领域之一。首先，它使用了PREVENT风险计算器，该计算器因纳入了肾功能和体重指数（BMI）而显得比欧洲的SCORE2/SCORE2-OP评分系统更为全面。其次，风险计算还被用于决定何时对AHA/ACC定义的1级高血压（即130-139/80-89 mmHg）启动药物治疗。这产生了三重影响：其一，要求对所有高血压患者进行正式的风险分析，这虽然不如其他AHA/ACC推荐那么注重实效，但符合促进心血管预防和提高个人风险意识的需求；其二，对于大多数高血压患者，它将药物启动推迟到生活方式干预后3-6个月，这与上述ESH指南的做法基本一致；其三，它正式推荐对血压低于140/90 mmHg的低风险患者进行药物治疗。然而，并无直接证据支持这一点，且鉴于低风险患者的绝对风险降低幅度预期较小，该干预在医疗费用和患者依从性方面的成本效益可能较低。文章指出，尽管风险计算必须融入临床常规，且心脏代谢预防必须聚焦于全局而非疾病特异性的风险降低，但当前的工具和证据仍需进一步完善和证实，尤其是在影响高血压治疗启动决策时。ESH指南用一个专门的段落（“9.1 治疗启动是否应基于总心血管风险？”）准确论述了这一问题，并与一篇关于AHA/ACC指南的最新社论观点一致。

6 老年患者

与ESH和ESC不同，AHA/ACC指南没有为老年患者设立独立章节。实际上，与ESC指南一致，它通常主张年龄无关的高血压管理，除非特定情况适用。例如，它对80岁以上患者的1级高血压启动药物治疗持更谨慎态度，并主张对衰弱患者使用单药治疗。ESC的方法在85岁之前是年龄无关的，之后则支持使用临床衰弱量表（CFS）对患者进行分类，并基于此制定干预策略。三者中，ESH提供了更精细的方法，采用了更广泛的年龄（18-64岁，65-79岁，80岁以上）和衰弱（健康，行动缓慢但自理，严重依赖）分层。尽管如此，AHA/ACC指南是唯一一个不仅将痴呆和认知衰退视为高血压的合并症，还将其作为预防目标，并提供了有证据支持的精确血压目标（即SBP<130 mmHg）的指南。值得注意的是，肌肉减少症这一已在全球医疗系统产生影响且预计将加剧的老年综合征，在三大指南中均未被提及。

7 结论

社论总结认为，AHA/ACC指南达成了其预期目标，与既往版本和循证医学保持一致，其新亮点在于强调继发性高血压筛查和认知衰退预防。其更严格的高血压定义是美国国家医疗政策的产物。从实践角度看，三大指南在多方面相似，且重要的是它们都尝试采用评估个体全局风险的新方法，而非仅仅依赖血压水平。这种向风险驱动模式的 tentative 范式转变在AHA/ACC指南中尤为明显。尽管存在上述局限，这仍是向着管理心脏代谢疾病迈出的一小步但重要的一步。这种管理必须聚焦于心血管预防，并完善风险预测工具，以有效实现风险驱动的治疗策略。它不能忽视更大范围的医疗专业人员的参与，包括不仅全科医生，还有药剂师、护士乃至非医疗专业人士，以提高公众对心脏代谢疾病的认识。

另一方面，本文及表1中列举的众多重要差异，确实可能在临床实践中，尤其是在全科医生层面，引发重大不确定性和不同解读。特别是在高血压的定义和分类、治疗启动阈值或达标目标方面的差异，对全球最普遍疾病——高血压的管理具有重要影响。鉴于此，任何旨在就这些方面达成全球共识的努力都应得到支持与促进。