急性肾损伤的长期后果：南亚与东南亚重症患者预后研究

《Intensive Care Medicine》：From acute to chronic: the long-term consequences of AKI in South and Southeast Asia

本刊推荐：为解决中低收入国家（LMIC）急性肾损伤（AKI）长期预后数据缺失问题，Tangchitthavorngul等开展多中心前瞻性研究，发现重症AKI患者2年内主要不良肾脏事件（MAKE）发生率达51%，死亡率高达32%，证实非肾功能恢复是预后关键指标，凸显LMIC地区肾科随访体系建设的紧迫性。

　　

急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）是重症监护病房（ICU）中常见且预后恶劣的临床综合征，但医学界长期将关注点集中于急性期的救治，而忽视了其可能引发的长期健康隐患。随着重症医学的发展，越来越多的证据表明，即使患者从AKI的急性打击中存活下来，他们在后续数月至数年内仍面临慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）进展、心血管事件频发、再入院率攀升乃至死亡风险显著增加等一系列问题。更令人担忧的是，当前关于AKI长期预后的证据绝大多数来源于高收入国家（High-Income Countries, HIC），其结论能否推广到医疗资源、疾病谱系和社会环境迥异的中低收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMIC），是一个巨大的未知数。这种数据上的空白，使得LMIC地区难以制定有效的长期随访和干预策略，从而可能加剧AKI幸存者的疾病负担。

为了填补这一关键证据缺口，一篇发表在《Intensive Care Medicine》上的研究应运而生。由Tangchitthavorngul等人领衔的研究团队，进行了一项大规模、前瞻性、多中心的观察性研究，旨在揭示印度和东南亚地区重症AKI患者的长期命运。这项研究犹如一盏探照灯，照亮了此前被忽视的角落。

研究人员从亚洲6个国家的24家医院招募了2315名重症AKI患者，这些患者病情危重，超过七成在ICU期间接受了肾脏替代治疗（Kidney Replacement Therapy, KRT），近乎一半的患者未能挺过初次住院。研究对1145名幸存者进行了长达2年的定期随访，每3-6个月评估一次结局。该研究在方法学上颇具亮点：首先，它严格依据KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）标准，结合血清肌酐（通过酶法测定并经同位素稀释质谱法标准化）和尿量来定义AKI，确保了诊断的准确性。其次，研究成功获取了93%幸存者的2年结局数据，随访完成度高，增强了结果的可靠性。然而，研究也存在一些局限性，例如42%的患者缺乏基线肌酐值，这可能导致对AKI和后续CKD的过度诊断风险；此外，未能收集蛋白尿数据，而蛋白尿已被证实是AKI后预后的强预测因子，这是一个遗憾。研究也未设立来自相同环境的非AKI对照组，这使得区分AKI本身的影响与危重病本身的影响变得困难。

研究结果揭示了严峻的长期预后

经过2年的随访，数据描绘出一幅不容乐观的图景。超过半数（51%）的幸存者经历了主要不良肾脏事件（Major Adverse Kidney Event, MAKE），其发生密度为每100人年46.6次事件。MAKE是一个复合终点，当拆解开来分析时，研究发现死亡是构成MAKE的主要原因，占比高达32%，而非持续的肾脏替代治疗（12%）或持续的肾功能不全（定义为血清肌酐>2倍基线值，占12%）。

慢性肾脏病的发生与进展更为常见

尽管MAKE中由“持续肾功能不全”直接贡献的比例为12%，但若采用传统的基于估算肾小球滤过率（eGFR）的定义，则CKD新发或进展的发生率要高得多，分别达到每100患者年58.6次事件和35.4次事件。这表明AKI后肾脏受损的长期负担可能比复合终点所显示的更为沉重。

其他不良事件频发

随访期间还观察到了一系列其他不良事件。高达43%的参与者经历了再次入院，25%报告发生过感染事件，12%新发高血压。这些数据共同勾勒出AKI幸存者脆弱的多病共存状态。

特定病因与肾功能恢复情况影响预后

研究进一步发现，某些AKI病因，如脓毒症（Sepsis）和心脏原因，与更高的MAKE发生率相关。更重要的是，多因素分析确认，肾功能未恢复是2年时发生MAKE的独立危险因素。这一发现与HIC的研究结果一致，强调了AKI后肾功能恢复状态在预测长期预后中的核心地位。

出人意料的低AKI复发率与心血管事件率

与高死亡率和高CKD发生率形成对比的是，AKI的复发率相对较低，仅为6.5%。研究者分析，这可能与LMIC地区医疗可及性差、生化检测受限、研究协作网络外中心的数据难以收集以及高死亡率作为竞争风险等因素有关。同样，心力衰竭和心血管事件的发生率也相对较低，可能也受上述因素影响。

结论与启示：呼吁行动与因地制宜的策略

综上所述，这项针对南亚和东南亚重症AKI患者的大型前瞻性研究清晰地表明，该人群在出院后面临着极高的死亡和CKD进展风险，其严重程度与HIC报道的高危队列相似。它有力地证实了AKI长期后遗症的全球性，特别是将这一认知扩展到了资源有限地区。研究最关键的信息之一是，AKI后的肾功能非恢复可以作为筛选需要密切随访的高危患者的实用指标，这一策略在不同医疗环境下可能均适用。

然而，与这种高风险形成尖锐对比的是，研究同时揭示大多数参与者几乎未获得任何医学随访。这一现状迫切要求医疗系统探索新的照护路径，例如建立多学科AKI随访门诊，以及考虑在指南推荐下处方已被证实具有心肾保护作用且能降低AKI风险的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

该研究的深远意义在于，它不仅敲响了LMIC地区重视AKI长期管理的警钟，更指明了未来研究的方向：亟需开发并验证适用于不同资源水平医疗体系的、可行且有效的干预措施。在推动全球肾脏健康公平的道路上，这项研究无疑是一座重要的里程碑，提醒我们关注AKI，不应止于ICU的大门之内。