综述：武装冲突对疫苗接种覆盖率的影响：1985年至2025年实证证据的系统评价

《Conflict and Health》：The impact of armed conflict on vaccination coverage: a systematic review of empirical evidence from 1985 to 2025

本综述系统评价了1985-2025年间武装冲突对疫苗接种服务的实证影响。分析表明，冲突（尤其是内战与军事占领）持续导致儿童疫苗接种覆盖率显著下降（平均降幅达11.4个百分点），对BCG、DTP、脊髓灰质炎等疫苗影响尤甚。研究揭示了冲突强度（以年战斗相关死亡人数BRDs衡量）与覆盖率下降的正相关关系，并指出东地中海和撒哈拉以南非洲地区遭受的破坏最为严重。文章呼吁未来研究采用标准化冲突与疫苗接种指标，以提升在脆弱和受冲突影响地区维护免疫规划的证据基础。

　　

引言

武装冲突，即至少两方之间、至少一方为有组织团体并导致日历年至少有25例战斗相关死亡（Battle-Related Deaths, BRDs）的暴力事件，一直是全球卫生破坏的持久驱动因素。仅2022年，就有超过23.7万人死于有组织的暴力，这标志着自1994年卢旺达种族灭绝以来冲突死亡人数最多的一年。冲突通过破坏获得基本预防和治疗服务的机会，加剧了现有的健康不平等，并 disproportionately 影响脆弱人群，尤其是幼儿和妇女。

在冲突最严重但常被忽视的影响中，有一项是对常规免疫的破坏。疫苗接种服务在武装冲突期间尤其脆弱，原因包括人口流离失所、基础设施破坏、卫生工作者短缺、以及监测和供应链的中断或崩溃。尽管针对麻疹和脊髓灰质炎等疾病的冲突后疫苗接种运动有时能产生巨大效果，但这些补种运动往往被延迟或规模有限，使得在冲突期间及之后有大量儿童未得到保护。这些破坏破坏了全球免疫努力和目标——包括联合国可持续发展目标3.b、世卫组织《2030年免疫议程》和全球根除脊髓灰质炎倡议——尤其是在疫苗可预防疾病在受冲突影响和政治不稳定地区卷土重来且覆盖率倒退的情况下。

尽管免疫在控制疫苗可预防疾病方面发挥着核心作用，但评估冲突对疫苗接种覆盖率影响的实证文献仍然出人意料地有限。只有15%评估冲突地区卫生服务提供的研究报告了覆盖率数据，报告疫苗接种覆盖率估计值的研究更少。这些研究大多狭隘地关注麻疹和脊髓灰质炎免疫，显示出研究结果的显著差异。虽然在特定条件下观察到了一些孤立的改善，但主流证据表明，在冲突期间和之后，卫生服务的提供和使用普遍下降。本系统评价综合了关于武装冲突对疫苗接种覆盖率影响的全球证据，识别了不同地理环境和冲突类型下的破坏模式。

方法

本系统评价已在PROSPERO注册（注册号CRD420251064804），并遵循PRISMA标准。其目标是识别受冲突影响人群中，暴力冲突对疫苗接种覆盖率的实证影响。

检索策略

对1985年1月1日至2025年2月7日期间发表的文献进行了系统检索，使用了PubMed、Medline、Global Health、Scopus、Web of Science核心合集和世卫组织全球指数医学等数据库。还在Google Scholar中使用了预定义的关键词来检索相关的灰色文献。

纳入标准

研究需满足基于PICO框架的标准：[1] 人口经历了武装冲突；[2] 研究比较了冲突开始前后的疫苗接种覆盖率，或比较了受冲突影响和未受影响人群的覆盖率；[3] 提供了关于冲突对疫苗接种覆盖率影响的实证数据。排除了系统评价和其他文献综述、社论、评论、第一人称叙述、报纸和杂志文章、指南，以及探讨冲突地区人们未接种疫苗原因的定性研究。主要关注境内流离失所者或居住在难民营中的个体的研究也被排除，以便更好地将免疫趋势归因于冲突暴露，而非与流离失所相关的因素。

筛选与数据提取

检索结果从每个数据库导出，并使用Rayyan系统评价软件进行去重。筛选分两个阶段进行：首先由一名评审员审查标题和摘要，随后使用标准化的Excel模板提取数据。提取的数据包括研究特征、冲突暴露、疫苗接种数据、定量发现、分析方法和评审员评论。第二名评审员验证了部分研究的数据提取，任何分歧均通过协商一致解决。非英语发表的研究在筛选资格前使用Google Translate进行翻译。由于研究设置和方法存在实质性异质性，未进行荟萃分析。使用适当的乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）标准化关键评估工具由一名评审员独立评估纳入研究的方法学质量，并由第二名评审员进行验证。

结果

纳入文献特征

通过数据库检索共获得8043条引文。去除重复后，剩余4648条引文，并根据预定义的资格标准进行筛选。其中，4492条不符合纳入标准。我们审查了156篇全文文章，其中33篇符合纳入条件。在排除的123项研究中，86项（55%）未包含与冲突相关的比较，58项（37%）研究焦点不符合条件（例如，境内流离失所者、卫生工作者等），12项（8%）符合其他排除标准（例如，发表时间范围、系统评价等）。

大多数纳入研究（27项，82%）报告了单个国家的情况，而3项（9%）涉及区域背景，另外3项（9%）呈现了多区域或全球分析。在30项集中于特定国家的研究中，根据世卫组织区域分类，主要集中在东地中海地区（15项，45%）、非洲地区（12项，36%）和美洲地区（3项，9%）。没有研究明确关注欧洲、东南亚或西太平洋地区。几乎所有研究（32项，97%）均以英语发表。使用标准化的JBI关键评估量表（0=最高偏倚风险；8=最低偏倚风险），平均质量得分为6.6（范围3-8）。描述性和观察性研究的平均得分（6.0；范围3-8）低于准实验研究（7.4；范围6-8），表明后者的方法学严谨性更高。

冲突暴露

没有衡量武装冲突强度、规模或范围的标准化指标。最常见的数据来源是经过同行评审的冲突数据集（13项，39%），其次是作者定义或推断的指标（6项，18%）、政府或机构数据（3项，9%）、非政府组织或研究组织数据（3项，9%）、原始数据（3项，9%）以及主要汇总的媒体或新闻信息（1项，3%）。有4项研究（12%）未报告、不清楚或未使用冲突数据。乌普萨拉冲突数据项目（Uppsala Conflict Data Program, UCDP）数据集是迄今为止最常用的冲突数据来源，被11项研究（33%）使用。各研究衡量冲突强度的方式存在显著差异。近一半（15项，45%）使用BRDs，而8项（24%）依赖定性、主观或专家评定的测量。7项（21%）研究应用了定量邻近性或暴露衍生指标，4项（12%）使用了基于事件的指标，2项（6%）使用了定量受害特定指标。6项（18%）研究要么没有报告其指标，要么没有使用特定的冲突强度衡量标准。值得注意的是，8项（24%）研究使用了不止一种类型的测量方法。

为了进行跨研究比较，在可能的情况下，使用UCDP数据计算了每项纳入研究在整个观察期内的平均年BRDs，以近似衡量冲突强度。在33项研究中，近一半（16项，48%）分析了年BRDs在1001至5000之间的冲突，5项（15%）分析了年BRDs在101至1000之间的冲突，4项（12%）分析了年BRDs在5001至10000之间的冲突，1项（3%）分析了年BRDs超过10000的冲突。由于许多研究在次国家级而非国家级层面考察冲突，这些BRD类别应被解释为近似参考范围，而非冲突强度的明确指标。

免疫数据

纳入研究中免疫数据的主要来源是国际标准化家庭调查（19项，58%），包括人口与健康调查（Demographic and Health Surveys, DHS）和多指标类集调查（Multiple Indicator Cluster Surveys, MICS）。来自国家或次国家级卫生系统的常规行政数据（例如，扩大免疫规划EPI和地区卫生信息系统2 DHIS2）在8项研究（24%）中被使用。其他来源包括卫生部或国际机构编制的汇总行政报告（4项，12%）以及特定研究的家庭调查（3项，9%）。评估的疫苗范围广泛，最常见的是卡介苗BCG（20项，61%）、白喉-破伤风-百日咳DTP（17项，52%）和含麻疹成分的疫苗（17项，52%）。脊髓灰质炎（13项，39%）和五联疫苗（7项，21%）也经常被检查，后者包含DTP。覆盖率是最常用的免疫结局指标（22项，67%），其次是疫苗接种 uptake（5项，15%）、脱漏率（3项，9%）、及时性（2项，6%）、复合指标（2项，6%）以及运动覆盖范围或可及性（1项，3%）。两项（6%）研究报告了多个结局。大多数研究（31项，94%）关注儿童疫苗接种；三项（9%）评估了育龄妇女的覆盖率，一项（3%）同时检查了两种人群。

研究设计与结果

在33项纳入研究中，16项（48%）采用了观察性设计；15项（45%）为准实验性设计；两项（6%）为描述性设计。如结果所示，85%（33项中的28项）的纳入研究报告了武装冲突期间免疫覆盖率的下降，包括94%（16项中的15项）的观察性研究、73%（15项中的11项）的准实验性研究以及所有描述性研究（2项中的2项）。在所有报告疫苗接种覆盖率绝对百分比变化的研究估计中，平均变化为-11.4个百分点，效应范围从 modest 增加+1.35个百分点到下降-42个百分点。个体水平分析最为常见（33项中的10项，30%），其次是次国家级行政单位（33项中的9项，27%）、社区或集群（33项中的6项，18%）、家庭（33项中的5项，15%）和国家级分析（33项中的3项，9%）。在几乎所有的分析单元中都观察到了疫苗接种覆盖率的下降，所有（9项中的9项，100%）行政级别的研究均报告了一致的下降，80%（10项中的8项）的个体水平研究也报告了下降。两项使用个体水平数据的准实验研究报告覆盖率有所增加，表明服务提供可能存在局部变异，可能源于针对性干预或测量偏倚。结果也因冲突类型而异：所有关于内战（7项中的7项，100%）和军事占领（1项中的1项，100%）的研究均报告覆盖率下降，大多数关于叛乱（16项中的13项，81%）以及所有检查叛乱和恐怖主义结合（2项中的2项，100%）的研究也报告了下降。按国家层面冲突强度（研究期间平均年BRDs衡量）分层显示，88%（16项中的14项）分析年BRDs在1001至5000之间冲突的研究报告了负面影响，分析年BRDs在5001至10000之间冲突的研究中75%（4项中的3项）报告了负面影响，而分析年BRDs超过10000冲突的单一研究也报告了负面影响。在强度未分类的研究中，71%（7项中的5项）也发现覆盖率下降。

本评价中的多项研究表明，武装冲突在不同受冲突影响环境中严重破坏了儿童免疫覆盖率。在阿富汗，冲突强度与疫苗覆盖率年度下降相关，包括BCG（每年-3.8个百分点）、麻疹（每年-2.9个百分点）和DTP₃（每年-3.0个百分点），与经历最小冲突的地区相比。在也门也观察到类似模式，冲突期间麻疹覆盖率从75%降至66%，BCG覆盖率从73%急剧下降至49%，反映了冲突对疫苗接种服务的广泛破坏。在撒哈拉以南非洲，多国分析显示，长期且激烈的冲突与基本疫苗及时接种率降低高达9.9个百分点相关，而国家级研究强调了在频繁发生冲突的国家未能达到90%的DTP₃覆盖率等关键阈值。类似地，在尼日利亚，距离冲突10公里以内使儿童免疫几率降低14-38%，博科圣地叛乱区的关键疫苗接种几率降低了35%。

冲突的时间和持续时间也影响免疫结果。在尼日利亚东北部，分娩期间或之后不久发生的冲突事件与疫苗接种几率降低42-59%相关，当冲突事件发生在出生两个月后，影响减弱。相反，在埃塞俄比亚，在战争开始前启动疫苗接种的儿童经历了高脱漏率，而冲突持续时间与脱漏几率呈负相关，表明暴露与服务中断之间存在复杂的动态关系。就此而言，某些背景揭示了细微甚至反直觉的发现；在乍得、中非共和国、刚果民主共和国和伊拉克，武装冲突与孕产妇破伤风疫苗接种的小幅增加相关；在尼日利亚部分地区，冲突暴露与博科圣地区域以外的任何疫苗接种和BCG覆盖率几率增加相对应。这些差异可能反映了冲突特征、卫生系统韧性或人道主义应对措施的差异。一些研究还探讨了个人或家庭层面因素是否调节了冲突对疫苗接种率的影响。尽管关于性别差异的证据有限且结果不一，但研究一致表明，较高的家庭财富和父母教育与受冲突影响环境中儿童疫苗接种可能性的增加相关。

在个体（n=10）和家庭（n=5）层面进行的研究显示，效应的方向和幅度具有更大的异质性，其中几项报告覆盖率小幅下降或无效发现。值得注意的是，两项个体水平研究报告疫苗接种覆盖率增加，均采用准实验设计。相比之下，所有行政次国家级的研究（n=9）均报告疫苗接种率下降，表明在聚合分析层面存在更一致的负面效应。类似地，所有三项国家级研究和六项集群级研究中的五项也识别出覆盖率下降。这些发现表明，使用更高级别行政或聚合数据的研究可能更一致地捕捉到对免疫服务的系统性破坏，而个体和家庭水平的研究可能反映了服务提供、可及性或数据质量方面更大的局部变异性。

总体而言，来自多个国家（包括阿富汗、伊拉克、喀麦隆、也门）和地区（如撒哈拉以南非洲）的准实验和观察性研究的可靠证据一致地记录了因武装冲突导致的全面疫苗接种覆盖率显著下降和脱漏率增加。在某些环境中，暴露于战争的儿童接种脊髓灰质炎和DTP等关键疫苗的可能性降低了20个百分点以上。此外，冲突对疫苗接种覆盖率的负面影响往往在冲突后持续数年，凸显了武装暴力对常规免疫规划及儿童健康的长期影响。这些发现强调，需要采取有针对性的、适应具体背景的战略，以在受冲突影响的环境中维持免疫服务，并加强脆弱卫生系统内的韧性。

讨论

本系统评价发现，武装冲突是常规免疫服务的主要破坏者，85%的纳入研究报告了不同环境下疫苗接种覆盖率的下降。涉及内战或军事占领的冲突尤其可能导致DTP、BCG和脊髓灰质炎等关键疫苗的覆盖率大幅降低。冲突对免疫的负面影响随着冲突强度的增加而加剧，特别是当年BRDs超过1000时。这些发现强调了卫生系统对武装冲突的脆弱性，并指出在评估冲突对卫生服务提供的影响时，理解冲突的类型和严重程度的重要性。

研究设计和分析单元存在相当大的异质性，这似乎影响了观察到的冲突效应的大小和方向。使用行政或国家级数据的研究更一致地识别出覆盖率的大幅下降，而使用家庭或个人水平数据的研究报告的结果则更为复杂。这种差异可能反映了方法学和结构性因素。聚合数据可能更准确地捕捉全卫生系统范围的服务中断，特别是在由于安全考虑整个省或地区的疫苗接种服务被暂停的地区。局部研究，特别是那些使用准实验方法的研究，可能因个体冲突事件而过度强调细微变异性，并因范围有限而错过更广泛的趋势，因为其有限的范围难以捕捉在更广地理区域展开的系统性或结构性破坏。冲突的影响在个体和家庭水平的研究中可能被进一步低估，这些研究通常仅限于调查员（进而也是卫生工作者）仍可接触到的人群，因此可能稀释了观察到的效应。出于这些原因，在个体、家庭、社区层面的精细分析可能掩盖了冲突对高冲突环境中疫苗接种覆盖率的因果影响，并且可能更适用于评估低至中等强度冲突环境中的效应。

冲突很少孤立发生。重叠的危机，如COVID-19大流行、气候相关灾害和经济不稳定，加剧了本已因冲突而削弱的卫生系统的压力。例如，COVID-19大流行可能通过进一步限制卫生工作者进入受影响地区、将资源转向疫情应对、限制国际疫苗供应链以及减少卫生工作者可用性，从而延长或加深了与冲突相关的疫苗接种覆盖率下降。虽然本评价中的几项研究是在此类复合紧急情况下进行的，但没有一项系统地考虑了这些并发压力源。缺乏多危机分析框架限制了我们理清冲突对疫苗接种破坏的具体影响的能力。未来的研究应整合导致卫生系统崩溃和破坏疫苗提供的更广泛背景因素。类似地，卫生系统韧性、国家机构能力以及对全球政策框架（例如，全球卫生安全）的遵守等因素会影响国家在紧急情况和卫生系统冲击期间维持卫生服务的能力。这些结构性特征在研究很少被考虑，然而它们对于理解结果的差异和设计有效的干预措施及政策响应至关重要。

受冲突影响环境中破坏的时间和空间动态仍然描述不足。尽管冲突发生和强度在时间和地理上波动，但很少有研究采用能够捕捉疫苗接种覆盖率随时间或跨次国家级区域变化的纵向或地理空间分析。此类方法对于识别冲突爆发与服务中断之间的滞后效应，以及区分直接效应和溢出效应至关重要，特别是在与活跃冲突区接壤的地区。加剧此问题的是，人口流离失所——冲突影响健康结果的核心机制——在现有分析中未得到充分整合。境内流离失所者、战争难民和跨境人口经常被排除在家庭调查和行政数据集之外，这在估计冲突对免疫率的真实因果影响方面造成了显著的盲点。他们的排除可能导致对公共卫生负担的系统性低估，并且尚不清楚强制流离失所在多大程度上是独立于冲突的疫苗接种覆盖率下降的驱动因素，或可用于预测疫苗接种覆盖率的下降。数字创新，如移动健康平台、电子登记册和卫星支持的调查技术，有可能加强难以到达或不稳定地区的数据收集和监测。此外，尽管有历史先例（例如，脊髓灰质炎的“安宁日”），但很少有研究纳入了明确旨在促进免疫的人道主义停火协议的影响。此类地缘政治决定因素可以影响疫苗接种的可及性和数据可用性，应在未来的评估中得到更一致的检验。

现有证据体系的一个关键局限性是用于评估冲突暴露和免疫结局的方法、指标和数据来源存在显著异质性。缺乏冲突暴露的标准化定义——从国家级冲突列表到地理编码的暴力数据——阻碍了比较，并限制了研究结果在不同背景下的普遍性。类似地，疫苗接种指标差异很大，研究采用了不同的指标，如二元接种指标、脱漏率和复合指数。这种变异对综合和解释构成了重大挑战。该领域将极大地受益于衡量冲突暴露和疫苗接种服务破坏的标准化框架，这将增强可比性并促进荟萃分析方法。此类框架，特别是对于描述性和观察性研究，也可能有助于解决使用JBI工具识别的质量问题：描述性和观察性研究的平均得分（6.0；范围3-8）低于准实验研究（7.4；范围6-8），表明其结果可能不太稳健。一些最大的覆盖率下降报告在JBI得分较低的描述性研究中。虽然这引发了对这些估计值可靠性的担忧，但许多这些得分较低的研究侧重于冲突前和冲突期间疫苗接种覆盖率的点估计。因此，它们可能仍然提供及时且相关的估计，并捕捉到覆盖率的急剧下降，而不受可能稀释观察到的效应的外推或建模假设的影响。然而，较低的方法学严谨性强调了需要进行额外的稳健性检验和采用标准化测量框架，以增强对其结果的信心。最后，很少有研究尝试使用疾病负担指标，如寿命损失年（Years of Life Lost, YLLs），来量化因错过疫苗接种而导致的下游健康负担。虽然衡量覆盖率下降是关键的第一步，但如果不将这些服务中断转化为健康影响估计，以在受冲突影响环境中优先安排干预措施、为政策讨论提供信息和指导资源分配，则是不够的。

综上所述，这些发现证实武装冲突对免疫规划构成了严重且多方面的威胁。为支持有效的干预和政策制定，未来的研究应优先使用标准化的冲突暴露指标，纳入空间和时间分析方法，并生成分类数据，特别是关于流离失所人口和面临性别相关脆弱性的人群的数据。方法学和技术进步对于在日益由重叠的全球危机塑造的时代保障免疫工作至关重要。

结论

武装冲突持续破坏常规免疫服务，尽管影响程度因冲突类型、强度和分析方法而异。为了更准确地量化和应对这些影响，未来的研究应采用标准化方法，考虑流离失所人群，并估计下游健康负担。加强这一证据基础对于为脆弱和受冲突影响地区提供有针对性的干预措施和保障免疫规划至关重要。