应对尼日利亚疟疾疫苗犹豫：从辉瑞-卡诺事件到COVID-19疫苗接种的经验教训

《Frontiers in Tropical Diseases》：Addressing malaria vaccine hesitancy in Nigeria: lessons from the Pfizer-Kano incident and COVID-19 vaccination

本综述深入探讨了非洲疟疾流行区疫苗犹豫的根源，通过分析1996年辉瑞Trovan临床试验争议和近期COVID-19疫苗接种运动，揭示了医疗不信任、错误信息和社会文化抵抗的反复模式。文章提出了“信任与接受三C模型”（Three C Model for Trust and Acceptance），强调伦理标准（ethical standards）、社区驱动参与（community-driven participation）和文化适应性沟通策略（culturally relevant communication strategies），旨在提升公众信任、疟疾疫苗认知（RTS,S/R21）和可接受性，为非洲扩大疟疾疫苗接种规划提供关键见解。

　　

疟疾仍然是撒哈拉以南非洲地区发病和死亡的主要原因，对五岁以下儿童和孕妇的影响尤为严重。2023年，全球疟疾病例和死亡人数估计分别为2.63亿和59.7万。随着世界卫生组织（WHO）近期批准两种疟疾疫苗——RTS,S/AS01 (RTS,S) 和 R21/Matrix-M (R21)，疟疾防控迎来了重大突破。然而，疫苗犹豫是实现免疫规划最佳覆盖面的一个主要障碍。

引言

疟疾是撒哈拉以南非洲最具挑战性的公共卫生问题之一。2023年，全球估计94%的疟疾病例发生在世界卫生组织非洲区域。尼日利亚（26%）、刚果民主共和国（13%）、乌干达（5%）、莫桑比克（4%）和埃塞俄比亚（4%）是疟疾负担最高的五个国家。尽管在预防和控制方面取得了巨大进展，但疟疾在非洲大陆许多地区仍然流行。多年来开发的各种抗疟药因疟原虫出现耐药性而失效，而有效疟疾疫苗的研发也曾长期滞后，直到最近WHO才正式批准了RTS,S和R21两种疫苗。这两种疫苗均推荐在疟疾中度至高度流行的地区使用，它们都靶向红前期^{Plasmodium falciparum}子孢子的环子孢子蛋白（CSP）。RTS,S疫苗已在加纳、肯尼亚和马拉维进行了测试，并于2021年在非洲更广泛推广。R21疫苗于2023年获得WHO推荐，在成功的试点阶段和监管评估后，于2024年进行大规模实施。这些科学进步的成功取决于公众的接受度，而公众接受度又受到过往经验、文化态度和对医疗体系信任度的影响。疫苗犹豫被定义为尽管有疫苗可用，但仍延迟接受或拒绝接种。在非洲，疫苗犹豫由独特的历史和社会政治背景所塑造。

The legacy of the Pfizer case in Kano

1996年，尼日利亚卡诺州爆发脑膜炎期间，辉瑞公司使用一种实验性药物Trovan对100多名儿童进行了临床试验，但未获得适当的知情同意。悲剧的是，据称有11名儿童因该试验死亡，其他儿童则遭受了严重的健康影响。该试验因缺乏伦理批准和父母同意而受到质疑。该事件引发了广泛的国内和国际谴责，导致了法律诉讼，并成为非洲不道德医疗行为的象征。2009年，案件以7500万美元庭外和解告终，用于补偿受影响家庭和建立健康倡议。数十年后，辉瑞-卡诺事件的后果持续影响着公众对外国医疗援助，特别是疫苗接种的态度。基于阴谋论，尼日利亚北部及周边地区的许多人怀疑疫苗接种被用于实现剥削性的西方议程、人口管理或秘密绝育目的。辉瑞-卡诺事件展示了不道德的医疗行为对公众信任的巨大影响，说明单次的伦理失范行为可能造成长期损害，导致对拯救生命的干预措施产生犹豫、怀疑和抵制。

COVID-19 vaccination campaigns: a recent parallel

COVID-19大流行引发全球卫生紧急事件，需要紧急开发并分发疫苗。然而，在非洲，由于普遍的不信任和怀疑，COVID-19疫苗并未被广泛接受和采用。此外，源于不安全的物流问题、冷链基础设施不足、农村覆盖有限以及最后一英里交付障碍限制了疫苗可及性，并劝阻了原本可能愿意接种的人。最后一英里交付障碍包括基础设施差（路况不佳）、缺乏合格人员、交通拥堵等。导致COVID-19大流行期间观察到疫苗犹豫的原因有多种：通过社交媒体传播的错误信息和阴谋论；对政府意图和外国援助的怀疑导致对疫苗安全性和必要性的质疑；某些社区的宗教领袖反对COVID-19疫苗接种，视其违背神圣意志或道德；卫生当局有时未能以清晰、准确且文化适宜的方式传达疫苗的安全性和有效性。

Discussion

近期COVID-19疫苗接种阻力，特别是在农村和保守地区，与先前脊髓灰质炎和脑膜炎运动中发现的犹豫相似。这些问题为理解可能阻碍疟疾疫苗实施的障碍提供了最新见解。理解非洲疫苗犹豫的根本原因对于设计可行策略至关重要。关键因素包括：源于历史事件（如Trovan试验和殖民时期的医疗滥用）对外国主导的健康倡议的不信任；有时与科学解释相冲突的社会文化阻力，限制了疫苗政策的实施；随着互联网接入增加，错误信息迅速传播，通常在可靠健康教育来源缺失的地方填补空白；以及不一致的疫苗供应、基础设施不足和训练有素的工作人员短缺削弱了对免疫工作的信任。自上而下、忽视当地观点和/或投入的策略在目标社区中通常无效。2003-2004年尼日利亚北部脊髓灰质炎疫苗抵制事件说明了未在规划阶段吸纳宗教和传统领袖参与的后果。

为提高疟疾疫苗的可接受性，利益相关者必须从过去和持续的经验中学习。首要教训强调伦理和透明度的至关重要。在临床研究和疫苗分发过程中必须遵守伦理标准。建立信任需要知情同意、社区参与和开放性。此外，由于信任不是假定的而是赢得的，让受信任的当地人物（如宗教领袖、传统治疗师、社区长者）参与进来有助于克服不信任。从社区内部招募的社区卫生专业人员往往比外部人员表现更好，因为他们与人们生活在一起，了解当地情况和生活方式。另一个重要教训是优先考虑文化敏感沟通的必要性。健康信息应以当地语言传达，并适应文化环境。在低识字率情况下，视觉辅助工具、叙事和广播节目可能是有效的。社区参与也至关重要，包括设立社区咨询委员会、招募宗教和传统领袖作为疟疾疫苗倡导者、举办参与式市政厅会议讨论当地问题、培训社区卫生志愿者作为同伴教育者、建立反馈系统以及与青年和妇女团体合作。社区应在规划阶段就参与进来，共同制定策略，而不是看似强加于人。

基于从以往运动中获得的见解，提出了一个三部分模型来指导疟疾疫苗接受策略。该模型名为“信任与接受三C模型”（Three C Model for Trust and Acceptance），侧重于伦理标准、社区驱动参与和文化适应性沟通策略，以促进公众信任、疟疾疫苗认知和可接受性。

Community ownership

社区所有权通过参与式技术赋能当地利益相关者。这包括设立社区咨询委员会和当地倡导者，通过相互关联的功能确保疫苗的信任和接受。社区咨询委员会确保疫苗接种运动中不同声音的包容性和公平代表性，他们共同设计运动、解决冲突、监督疫苗分发并提供反馈回路，确保公平分配，确保弱势群体不被排除在外，弥合国家战略与当地现实之间的差距。当地倡导者是受信任的榜样，通过树立信任、进行文化调解和利用讲故事来影响社区规范和行为，建立对疫苗接种的信心，他们还充当谣言的第一响应者，鼓励社区将疫苗接种视为对集体健康的共同责任。这种双重方法反过来促进采用文化相关策略、改善资源分配以及改进疫苗接种规划的监测与评估实施。

Culture-sensitive communication

熟练的教育者应理解当地信仰，欣赏并尊重本土习俗，在利用传统媒体渠道时融入当地习语和隐喻。可以将健康信息融入知名文化类型的实用策略包括民间音乐、广播剧、讲故事和社区剧院。此类策略对当地受众，特别是识字率低的农村地区受众反应良好。还应建立反馈渠道以解决当地关切。

Consistent health system engagement

疟疾疫苗分发应与其他重要的卫生服务相结合，例如产前和产后护理、生长监测、营养计划（如维生素A补充）、计划生育服务、健康教育运动以及常规儿童疫苗接种（如脊髓灰质炎、麻疹等），以确保卫生系统的持续参与。将疟疾疫苗与这些既定的、可靠的医疗卫生服务对齐将支持持续的卫生系统参与。反过来，持续可靠的服务将增强对医疗卫生系统的信任，并减少对疟疾疫苗的负面看法。

Conclusion

总之，非洲（特别是尼日利亚）疟疾免疫倡议的成功既取决于科学创新，也取决于社会准备程度。辉瑞-卡诺事件和COVID-19免疫问题凸显了维护社区信任的极端重要性。提高疟疾疫苗采纳率需要一个基于伦理、共情以及接纳社区参与的全面策略。此外，长期的监测和评估结构对于追踪疟疾疫苗 uptake、衡量社区态度和识别新障碍至关重要。这包括持续的反馈回路、定期调查和开放的报告程序，确保计划灵活并能响应不断变化的需求。持续的监督对于维持信心和确保疟疾疫苗运动的长期可持续性至关重要。推荐的三C方法对于在疫苗犹豫普遍存在的社区提高疫苗接种规划的可接受性、可持续性和影响力至关重要。通过从过去吸取教训并倾听社区的声音，利益相关者可以共同努力，开辟一条包容、尊重且有效的道路，迈向无疟疾的未来。