整合医护管理模式对PCI术后冠心病患者健康结局的影响：基于随访数据的疗效分析

本文评估了整合医护管理（INPM）模式在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者中的应用效果。研究发现，与常规护理相比，该模式在3个月内显著改善了患者健康行为（HPLP-II）、疾病知识（CADE-Q SV）、心绞痛相关生活质量（SAQ-overall）及心脏功能（LVEF、LVFS等），而生理生化指标（SBP、DBP、BMI、TG、LDL）改善模式不一。结果支持将结构化护理主导的二级预防整合入常规PCI术后管理。

　　

1 Introduction

心血管疾病（CVD）是全球主要的死亡原因，其中缺血性心脏病长期位居单一死因首位。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是缓解血管狭窄、改善临床症状的主要疗法，但PCI仅能缓解症状，并不能消除潜在的动脉粥样硬化病理基础。因此，术后需要长期抗血栓治疗，这对患者的自我管理提出了很高要求。同时，冠心病患者即使在手术后也常常保持不健康的生活习惯，这种生理-病理轨迹的中断增加了支架内再狭窄的风险。证据表明，术后3-6个月是疾病持续进展的关键时期。因此，改变不健康行为、加强患者自我管理至关重要。先前研究表明，整合医护管理模式有助于延缓疾病进展、促进康复。基于此，本研究借鉴文献、临床经验和患者偏好，建立了专门的护理团队以加强跨专业协作，旨在改善PCI术后的自我管理，促进戒除不良习惯，增强心脏功能，提高生活质量。

尽管既往报告通常将PCI术后前3-6个月定义为不良事件和症状波动的易感窗口期，但本研究特意评估了1个月和3个月时的结局，原因有三：首先，初始30天及随后的12周对应常规的PCI术后药物滴定和II期（门诊）心脏康复阶段，在此期间健康行为、疾病知识和心绞痛相关生活质量对整合性、多学科管理的反应最为敏感；其次，3个月的访视处于3-6个月窗口期的下限，允许早期轨迹检测，同时减少真实世界实践中到6个月时累积的失访和干扰；第三，由于本分析使用了项目推广期间回顾性收集的服务数据，并非所有患者都能获得完整且平衡的6个月数据；将分析限制在1个月和3个月可以最大限度地减少信息性删失并保持内部有效性。因此，我们将1个月和3个月的变化视为此关键期内的早期替代指标，并计划前瞻性延长至6个月和12个月以确认效果的持久性。

2 Materials and methods

2.1 General information

本研究为单中心、回顾性、非随机对照队列研究，在一家中国河南的三级心血管医院进行。在常规服务推广期间，一项针对PCI术后护理的整合医护管理项目作为临床服务（非试验）被引入。接受整合项目的患者构成观察组，而同期的接受常规护理的患者构成对照组。暴露（整合 vs. 常规）是通过回顾性查阅服务日志和电子健康记录（EHR）确定的，未进行方案化的随机分组。参与者与分配：接受PCI治疗的成年（≥18岁）冠心病患者，若出院时临床状况稳定、能够完成问卷、并拥有基线及至少1次（1个月或3个月）随访评估数据，则符合入选条件。排除标准包括：血流动力学不稳定；严重认知/精神障碍无法有效自我报告；终末期肾/肝衰竭；或计划在3个月内进行分期PCI。诊断和资格判定依据最新的国际标准，特别是2025年ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征指南。

分配反映了实际接受的护理（非随机）。为处理选择偏倚，我们提供了全面的基线特征表，报告了标准化均数差（SMD）和P值，并预先将住院时间（LOS）设定为背景协变量，因其可能与康复和服务利用相关。常规护理与整合项目（定义）：常规护理包括病房内的出院教育、药物重整并提供书面指导、以及大约1个月和3个月时的心内科门诊访视，并根据科室政策进行临时电话核查。整合项目则增加了结构化的危险因素咨询、症状监测和药物滴定支持、以及通过门诊接触和微信消息按预定计划进行的团队教育。干预小节提供了完整的TIDieR细节（执行者/内容/地点/时间/剂量/个性化/保真度）。抽样框架和时间范围：我们回顾性识别了2023年12月至2024年1月入院的128名PCI术后患者：整合/观察组n=64，常规/对照组n=64。所有记录均使用标准化回顾性程序进行审查。随访时间点（为与评审者保持一致）：随访窗口预定义为28-35天（1个月）和84-98天（3个月），以与PCI术后门诊安排和早期康复里程碑保持一致。

2.2 Care methods

护理在位于中国河南的一家三级心血管专科医院提供。出院后随访主要基于医院，由心内科服务协调，在约1个月和3个月时有计划的诊所访视，并辅以标准化的电话/微信核查。在研究期间，正式的II期心脏康复并非常规可用；患者在常规护理或整合项目中接受运动和生活方式咨询。社区/初级保健随访未在方案中强制要求，由患者和当地提供者自行决定。

常规管理包括在医院路径和常规门诊内提供的标准护理。执行者：住院期间为病房护士和主治/专科医师；出院后为门诊心脏科医生和诊所护士。内容包括：（i）病房出院教育，涵盖双联抗血小板药物/他汀/β受体阻滞剂/ACEI/ARB的依从性、危险因素目标（血压、LDL-C、血糖）、戒烟、饮食、体重控制、分级体力活动和复工建议，以及识别预警信号并指导何时就医；（ii）药物重整并提供书面指导和打印的随访计划；（iii）约1个月和3个月时预定的心内科门诊访视；（iv）由患者请求、异常结果或临床医生判断触发的临时电话/微信联系。背景/环境：出院前在住院病房启动，随后在医院心内科门诊进行常规护理。不包括内容：无方案化的II期心脏康复，无结构化的远程指导计划，无主动的团队微信教育，无方案化的家访。社区/初级保健随访非强制，由患者/当地提供者决定。

整合医护管理（简要名称与原理）：旨在加强PCI术后二级预防，以提升自我管理、症状控制和及时药物滴定。执行者：多学科团队包括主任心脏科医生、主治心脏科医生、心血管专科护士和指定的病房/诊所护士、康复医生和心理辅导员；所有成员均有≥5年临床经验。全体团队成员完成了基于《冠状动脉PCI术后患者自我管理教育手册》的标准化培训并通过能力评估，并接受了患者教育和二级预防管理培训。同一团队负责住院期间启动干预和出院后随访，确保护理的连续性和一致性。内容（材料与程序）：干预包括个体化咨询（抗血小板/β受体阻滞剂/他汀治疗依从性，血压/血糖/血脂控制，饮食，戒烟，分级体力活动）；主动症状监测（心绞痛频率、呼吸困难、血压/心率记录）及预定的升级阈值（如静息心绞痛；收缩压<90或>180 mmHg；心率<50或>110 bpm）；医生主导的药物滴定与护士随访；通过微信（文字/短视频/海报）提供的教育微模块和提醒；以及打印的居家计划（预警信号、联系方式、随访日期）。心理辅导员解释负面情绪如何阻碍康复并提供简要应对指导，出现红旗信号时升级处理；责任护士以实用的依从性步骤强化循证饮食和戒烟；康复医生区分“合理”与“不合理”运动，开具渐进性有氧训练处方，并重申安全阈值；主治心脏科医生解答患者关于预期康复轨迹和预防PCI术后并发症的问题。通过遵守部门标准操作规程、标准化脚本和所有团队成员使用的检查表来确保干预保真度。地点：出院前在住院病房启动；通过门诊和远程（电话/微信）联系继续。时间与剂量：出院前一次30-40分钟 session；出院后，第1-4周每周联系，第5-12周每两周联系一次；约1个月和约3个月时门诊访视。每次远程联系通常10-15分钟；工作日内消息在24小时内得到确认。个性化：内容根据基线知识、文化程度、合并症（如糖尿病/高血压）、功能状态、照顾者可用性和患者偏好进行调整；运动计划进行风险分层并相应推进。修改：研究期间无方案变更。保真度（提供者依从性）：使用标准化脚本/检查表；所有计划联系记录在日志中；由首席护士每月审核（10%随机样本），根据方案和EHR记录核对时间和内容。依从性（患者参与度）与可行性指标（至3个月）：完成联系次数/计划联系次数，%：整合（观察）组：456/512 (89.1%)。常规（对照）组：（无方案化远程计划）。门诊出勤率：1个月访视：整合组61/64 (95.3%)；常规组57/64 (89.1%)。3个月访视：整合组59/64 (92.2%)；常规组55/64 (85.9%)。微信参与度（仅整合项目）：阅读率：92%。对提示的回复率：85%。失访率（至3个月）：整合组：4/64 (6.3%)。常规组：7/64 (10.9%)。触发升级（导致临床医生审查的警报），n：整合组：9。常规组：6。

问卷由受过培训的护士管理，她们对分组分配不设盲；然而，数据提取者和分析者对研究假设设盲。

2.3 Observation indexes

2.3.1 Health promotion lifestyle profile-II (HPLP-II)

用于评估参与者的健康促进生活方式。最初由Walker于1987年开发，Cronbach's α系数为0.922，信度较高。2016年由Wenjun Cao等人修订用于社区人群，系数范围0.630-0.810。包含6个维度共40个条目，采用4点Likert量表评分，得分越高表明健康促进行为越好。本研究中Cronbach's α为0.933，确认了信度。

2.3.2 Coronary artery disease education questionnaire short version (CADE-QSV)

由GHISI等人于2016年开发，2020年由Li Jiajia修订，用于评估冠心病患者知识水平。包含20个条目，得分越高表明知识水平越好。本研究中Cronbach's α系数为0.77。

2.3.3 Seattle angina questionnaire (SAQ)

由Spert等人于1994年修订，用于评估心绞痛相关生活质量。包含27个条目，得分越高表明生活质量越好。本研究中Cronbach's α为0.89，信度良好。

2.3.4 Biochemical indicators

干预前后记录，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、空腹血糖（BG）、体重指数（BMI）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

2.4 Data collection

基线问卷在出院前由护士监督下自填完成。1个月（28-35天）和3个月（84-98天）的随访通过门诊面访或标准化的电话/微信联系使用统一表格进行。临床和实验室数据使用预定义的词典从EHR中提取。数据提取者对研究假设设盲并接受方案培训；10%的记录进行双录入以进行质量控制。

2.5 Statistical analysis

对每个连续性结局指标，拟合线性混合效应模型（LMM），固定效应包括组别（观察 vs. 对照）、时间（基线、1个月、3个月）及其交互作用，并纳入个体水平的随机截距以考虑个体内相关性。报告每个时间点的估计边际均值（EMMs）、组间变化差异（ΔΔ = Δ_观察 ? Δ_对照）及其95%置信区间（CIs）和标准化效应大小（Hedges' g）。检验模型假设（残差正态性和方差齐性）；呈现双侧P值，并在预设的结局指标族内应用Holm校正。当存在基线不平衡（SMD > 0.10 或 P < 0.20）时，预先设定将年龄、性别、左心室射血分数（LVEF）和纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级作为协变量纳入。参数采用限制性最大似然法（REML）估计，自由度使用Satterthwaite近似计算。偏态分布的生化变量（如甘油三酯）在建模时进行对数转换，并在适当时反转换后呈现。主要终点是SAQ-overall从基线到3个月的变化。次要终点包括HPLP-II、CADE-Q SV、超声心动图指标（如LVEF、左心室短轴缩短率LVFS）以及生理/生化标志物（SBP、DBP、BMI、TG、LDL）。对每个终点呈现EMMs、组内变化（Δ）和ΔΔ及其95% CIs；通过在族内（患者报告结局；超声心动图；生理/生化标志物）进行Holm校正来控制多重性。单一主要终点未进行额外的多重性校正。显著性水平设定为α=0.05（双侧）。敏感性分析包括：（1）使用Welch's t检验和Hedges' g进行各时间点的组间对比；（2）使用配对t检验进行组内前后变化分析；（3）在主要LMM之外进行完整病例分析。假设缺失数据为随机缺失（MAR），在此假设下LMM可提供有效推断；对于缺失率>10%的终点，额外进行了链式方程多重插补（m=20）并重新拟合主要模型。同时，根据观察到的方差-协方差结构，报告了在α=0.05和80%把握度下主要终点的最小可检测效应（MDE）。所有分析使用IBM SPSS Statistics 27.0和R 4.3.1（包：lme4, lmerTest, emmeans, multcomp）进行，遵循STROBE和TIDieR报告指南。

3 Results

3.1 Comparison of HPLP-II scores at different time points between the two groups

观察组和对照组的HPLP-II评分在干预1个月和3个月后均呈现上升趋势。值得注意的是，观察组内HPLP-II评分的增加显著高于对照组（P < 0.001）。

3.2 Comparison of CADE-QSV scores at different time points between the Two groups

本研究评估了两组（常规护理和整合项目）的基线特征，结果显示组间无统计学显著差异（P > 0.05）。观察组和对照组的CADE-QSV评分在干预1个月和3个月后均呈现显著增加。显著的是，观察组内CADE-QSV评分的增加幅度远高于对照组（P < 0.001）。

3.3 Comparison of SAQ scores at different time points between the two groups of patients

观察组和对照组在干预1个月和3个月后，SAQ评分均呈现上升趋势。值得注意的是，观察组内SAQ评分的增加显著大于对照组（P < 0.001）。

3.4 Comparison of cardiac function indexes after PCI at different time points in the two groups

干预1个月和3个月后，观察组和对照组的左心室收缩末期内径（LVESD）和左心室舒张末期内径（LVEDD）均呈现下降趋势。值得注意的是，观察组内这些内径的减少显著优于对照组（P = 0.001, 0.005）。此外，两组的左心室射血分数（LVEF）和左心室短轴缩短率（LVFS）在干预1个月和3个月后均呈现上升趋势。观察组的增加再次显著优于对照组（P < 0.001, = 0.001）。

3.5 Comparison of changes in physiological indexes before and after intervention in the two groups

干预3个月后，观察组在舒张压（P < 0.001）、收缩压（P < 0.001）、甘油三酯（P < 0.001）和低密度脂蛋白（P < 0.001）方面组内改善显著，而体重指数（BMI）的变化无统计学意义（P = 0.057）。在对照组中，舒张压（P = 0.0005）、收缩压（P < 0.001）、BMI（P = 0.017）、甘油三酯（P < 0.001）和低密度脂蛋白（P < 0.001）均显示出显著的前后差异。

3.6 Primary mixed-model results

该表报告了每个时间点的估计边际均值（EMMs）、组内变化（Δ = 3个月?基线）以及组间变化差异（ΔΔ = Δ_观察 ? Δ_对照）及其95%置信区间（CI）和Holm校正P值（Holm-P）。每个连续性结局指标均使用LMM建模，固定效应包括组别（观察 vs. 对照）、时间（基线、1个月、3个月）及其交互作用，并纳入个体水平的随机截距；参数采用REML估计，使用Satterthwaite自由度。当存在基线不平衡（SMD > 0.10 或 P < 0.20）时，预先将年龄、性别、LVEF和NYHA分级作为协变量纳入。偏态生化变量（如甘油三酯）在建模时进行对数转换，并在适当时反转换后呈现。多重性通过在预设的族内进行Holm校正来控制：（i）患者报告结局（SAQ-overall, HPLP-II, CADE-Q SV）；（ii）超声心动图（如LVEF, LVFS, LVESD）；（iii）生理/生化标志物（SBP, DBP, BMI, TG, LDL）。主要终点（3个月时SAQ-overall的ΔΔ）为单一假设，未进行额外校正；所有检验均为双侧，α=0.05。方向性：ΔΔ定义为观察组?对照组；对于数值越高越好的结局（SAQ-overall, HPLP-II, CADE-Q SV），ΔΔ > 0有利于观察组，而对于数值越低越好的结局（如LVESD），ΔΔ < 0有利于观察组。样本量：每组n=64。

4 Discussion

本研究为整合医护管理模式在改善PCI术后患者健康行为、疾病知识、心脏功能和心绞痛相关生活质量方面的有效性提供了实证支持。除统计学显著性外，改善幅度也具有临床意义。在3个月时，SAQ-overall的组间变化差异ΔΔ为+10.38（95% CI: 8.04–12.72），HPLP-II和CADE-QSV分别增加了ΔΔ = +16.84和ΔΔ = +1.33——表明生活方式和疾病理解有了实质性提升，这可支持长期康复。超声心动图参数LVESD变化了ΔΔ = ?3.31，为症状改善提供了生理学确认。这些在3个月时观察到的早期益处凸显了整合护理的实际效用，并强调了其在二级预防框架中应用的潜力。

本研究也丰富了关于整合医护模式在心血管康复中作用的实证证据。近期的护理聚焦研究表明，护士主导的延续性护理和行为干预显著提高了PCI术后的生活质量。此外，结构化的基于微信的干预已被发现能增强心脏人群的药物依从性和疾病知识。与这些发现一致，我们的结果支持团队为基础、数字技术增强的二级预防策略的更广泛应用。未来研究应将随访延长至6个月甚至12个月，以评估这些益处的持久性，并纳入成本效益分析以为政策实施提供信息。

尽管PCI可以缓解血管狭窄并恢复血流，但它并不能根除潜在的动脉粥样硬化病理。研究报告PCI术后1年复发率为20%至60%，这使得二级预防至关重要。我们的研究结果证实，整合护理和医疗专业可以更有效地促进PCI术后患者养成健康促进生活方式。传统护理模式以医生为主导、护士为辅，而整合医护护理是一种多学科方法，利用不同专业人员的优势，近年来在护理教育、临床护理和研究中已显示出良好效果。在此框架下，我们的研究表明，结合医疗和护理专业知识有助于促进冠心病患者PCI术后采纳健康促进生活方式。在1个月和3个月时观察到的行为改善证实了这种效应。健康行为的发展需要意识建立、创造支持性环境、激励改变和维持行动——这些过程需要临床医生和患者随着时间的推移共同努力。在干预期间，医疗保健专业人员共同评估个体需求、资源和自我管理能力；激活患者参与行为改变；帮助他们戒除不健康习惯，同时培养有利环境；提供健康教育以增强疾病知识和行为意向，从而提高依从性；并利用随访监测和及时反馈促进健康行为的建立和维持。尽管整合护理项目已在不同疾病人群中推广，但专门针对PCI术后患者生活方式重建的研究仍然有限。我们的研究证明了在该人群中的有益效果。未来工作应进一步利用协作优势，优化干预内容和随访节奏，以更全面地促进健康行为的形成。

此外，我们发现两组的CADE-QSV评分在1个月和3个月时均有所增加，且整合护理组的增益更大，表明该模式有助于提高疾病知识水平（CADE-QSV工具具有良好的信效度）。随着干预的进行，知识增益的速度放缓，表明需要更长的随访时间来更全面地描述变化轨迹。同时，两组的SAQ评分在1个月和3个月时均有改善，整合护理组的增加更大；超声心动图参数也向有利方向转变。总体而言，这些发现与先前关于生活质量和心脏功能改善的证据一致。综上所述，结果进一步支持整合护理加数字随访路径作为PCI术后康复管理的一种具有临床价值的策略。

尽管我们的发现令人鼓舞，但必须承认几个局限性。非随机、单中心观察性设计意味着无法排除残留混杂。虽然对年龄、性别、LVEF和NYHA分级进行了调整，但未对药物依从性、教育水平或支架数量等时变协变量进行建模，这可能使结果产生偏倚。使用自我报告措施可能引入回忆和社会期望偏倚。尽管在结局指标族内进行了多重性校正，但更广泛的推断控制仍然有限。共享的临床路径可能导致组间污染，并且普适性受到我们特定的中国三级医院和文化背景的限制。这些问题强调需要进行前瞻性、多中心研究，并采用标准化的依从性追踪和设盲策略。

总之，在PCI术后3个月内，整合医护管理在患者报告结局和心脏功能方面取得了比常规护理更大的改善；在临床实践中，护理策略应根据每位患者的病情进行个体化调整。