综述：被国家平均水平掩盖：揭示撒哈拉以南非洲五岁以下儿童生存率中种族差异的复杂动态

《SSM - Population Health》：Hidden by National Averages: Unveiling the Complex Dynamics of Ethnic Disparities in Under-Five Survival Across Sub-Saharan Africa

这篇综述深入剖析了撒哈拉以南非洲12国五岁以下儿童死亡率（U5MR）中持续存在的种族差异。研究基于两轮人口与健康调查（DHS）数据，采用调查加权的准泊松模型和序贯Shapley值分解法，揭示了儿童特征、母亲教育、家庭财富和城乡居住地如何驱动生存率差异。关键发现包括：肯尼亚Luo族与Kalenjin族（调整后RR 2.15）、尼日利亚Hausa族与Yoruba族（调整后RR 1.39）间的显著差距，其中母亲教育解释了约1/4至1/3的不平等。敏感性分析表明，行政边界（如加纳集中式体系中介导15.4%差异，尼日利亚联邦式体系中介导35.1%差异）是种族差异的重要介质，提示医疗可及性的地理不平等比文化因素更具影响力。文章强调，实现2030年消除可预防儿童死亡的目标需针对种族弱势的社会经济和文化决定因素进行干预。

　　

引言

在全球健康不平等的衡量中，五岁以下儿童死亡率（Under-five mortality, U5MR）始终是一个关键指标。尽管自2000年以来，全球年死亡人数下降了51%，但2022年仍有490万儿童死亡。进展并不均衡：2021年，撒哈拉以南非洲地区的五岁以下儿童死亡率高达每千例活产74例，几乎是全球平均水平的两倍，而国家内部沿着社会经济和种族界限的显著差距持续存在。本研究旨在揭示这些被国家平均水平所掩盖的复杂动态，重点关注撒哈拉以南非洲地区五岁以下儿童生存率中的种族差异。

背景

撒哈拉以南非洲的五岁以下儿童死亡率已从1990年的千分之93显著下降至2020年的千分之37，然而，这种总体进展掩盖了种族群体之间持续存在，甚至在部分情境下不断扩大的差距。该地区的种族属性既反映了文化习俗（如母乳喂养规范和健康寻求行为），也映射了历史性的基础设施投资和政治权力模式，这些模式塑造了获得医疗保健的机会。尽管按财富、母亲教育和城乡居住地划分的社会经济健康不平等已有充分记载，但系统性解析驱动种族差异机制的研究较少。本研究利用来自十二个撒哈拉以南非洲国家的两轮连续人口与健康调查（DHS, 2007–2022）数据，填补了这一空白。

方法

本研究分析了十二个撒哈拉以南非洲国家最近两轮DHS的数据。分析样本包括0至59个月的儿童，每个调查轮次的国家总出生数介于23,109至127,545之间。为确保统计效力，分析仅限于每次调查中活产数至少500例的种族群体。

研究采用调查加权的广义线性模型（GLMs），使用准泊松（quasipoisson）分布族来处理过度离散问题，并以人年（person-year）作为偏移量（offset）。基础模型包含了种族、调查年份及其交互项。调整模型进一步纳入了儿童年龄、性别、母亲教育水平、家庭财富和居住类型等协变量。通过序贯的Shapley值分解法，量化了儿童特征、母亲教育、家庭财富和居住地对种族差异的贡献程度。此外，还进行了敏感性分析，特别考察了加纳和尼日利亚案例中行政边界对种族差异的中介作用。

结果

种族差异的粗率和调整后率比

分析显示，在所研究的十二个国家中，五岁以下儿童死亡率存在显著的种族差异。例如，在肯尼亚，与参考组Kalenjin族相比，Luo族在粗分析（RR 2.17, 95% CI 1.85–2.54）和调整后分析（RR 2.15, 95% CI 1.83–2.51）中均表现出显著更高的死亡率。在尼日利亚，Yoruba族与参考组Hausa族相比，死亡率显著较低（粗RR 0.41, 95% CI 0.36–0.46；调整后RR 0.72, 95% CI 0.64–0.82）。这些差异在两个调查周期之间表现出显著的稳定性。

预测死亡率

在控制了社会经济协变量后计算的预测死亡率进一步揭示了种族特异性风险模式。即使将母亲教育、家庭财富和居住类型等变量标准化为参考值，不同种族群体间的死亡率风险仍存在显著差异。例如，在肯尼亚，Luo族的预测死亡率持续高于Kalenjin族两倍以上，而Maasai族的预测死亡率则显著较低。

分解分析

序贯分解分析揭示了不同因素对种族差异的贡献因国家而异。母亲教育的差异是解释种族不平等的最重要因素之一，在尼日利亚和乌干达分别解释了约30-35%和35%的差异。家庭财富的贡献程度因背景而异，在布基纳法索的Mossi族与Gourmantche族的比较中，其贡献度高达35-40%，而在其他情境下则相对较小。城乡居住地的差异普遍贡献了约10-15%的种族差异。值得注意的是，在控制了所有测量因素后，相当一部分种族差异（例如肯尼亚Luo-Kalenjin差异的约40%）仍然无法解释，提示存在未测量的因素或种族的直接效应。

敏感性分析：地理中介效应

针对加纳和尼日利亚的敏感性分析提供了关键见解。在控制了行政区域因素后，种族死亡率差异在加纳的集中式医疗体系中减少了15.4%，在尼日利亚的分散式联邦结构中减少了35.1%。这强烈表明，明显的种族差异在很大程度上反映了跨行政单元的差异化医疗保健可及性，而非内在的文化因素。此外，“祖籍地-散居地”框架分析显示，居住在传统祖籍地之外的同种族群体，其死亡率风险也存在差异，进一步挑战了种族与地理位置简单对应的观念。

讨论

本研究的结果表明，撒哈拉以南非洲的五岁以下儿童死亡率种族差异，较少由内在文化特质驱动，而更多是由植根于殖民遗留和行政地理中的结构性及制度性不平等所驱动。殖民政权强化了种族间的不平等，这种不平等通过不均衡的健康投资延续至今。行政地理的中介作用凸显了将种族差异从文化解释转向制度解释的必要性。

研究的方法学贡献在于使用了Shapley值分解法，该法在解释变量（如母亲教育、家庭财富和地理位置）相关时，仍能提供路径独立的贡献度 attribution。此外，框架评估了种族与行政边界的交互作用，填补了现有文献的空白。

对健康公平政策的启示是深远的。研究结果表明，解决行政和制度障碍的干预措施可能比单纯的文化能力培训方法更有效。在分散式医疗体系（如尼日利亚）中，需要明确的协调机制来防止行政边界成为公平获取医疗保健的障碍。加纳的针对性政策结合了费用减免和文化适配的孕产妇保健，显著缩小了种族差距，这为其他地区提供了借鉴。

结论

本分析表明，撒哈拉以南非洲的健康种族差异是通过文化认同、历史边缘化和当代行政结构之间复杂的相互作用而运作的。种族和地理并非竞争性的解释，而是根本上交织在一起的，行政边界是表面种族健康差异的关键介质。实现健康公平需要政策明确解决种族认同和行政居住地的交集，确保医疗保健服务系统不会通过当代的地理不平等无意中强化历史性的边缘化模式。消除到2030年可预防的儿童死亡，需要针对种族弱势的社会经济和文化决定因素进行干预。