解构乡村异质性：不同农村环境如何影响乳腺癌筛查行为的概念验证研究

本研究针对美国农村女性在乳腺癌(BrCa)筛查中面临的持续不平等问题，以社区资本框架(CCF)为指导，在南中央华盛顿州两个不同类型的农村社区开展参与式焦点小组研究。研究发现，尽管存在重叠的社区障碍，但不同农村类型（如偏远型与资源丰富型）在结构性、文化性和环境性因素方面存在显著差异，形成了独特的筛查行为机制。该概念验证研究强调了在健康研究中分解农村人口、根据具体情境机制定制干预措施的重要性，为推进健康公平提供了新视角。

　　

在美国，乳腺癌是女性中最常被诊断出的癌症，约占所有新发女性癌症病例的32%，每位女性一生中罹患浸润性乳腺癌的风险约为13%（即八分之一的女性）。尽管过去四十年间其发病率和死亡率总体呈下降趋势，但乳腺癌领域的不平等现象依然存在，并且在农村社区尤为突出。农村人口在获得及时、适当的乳腺癌筛查方面面临着独特的挑战，而筛查对于早期发现和改善预后至关重要。

这些筛查不平等往往是由社会决定因素的差异暴露所塑造的，例如缺乏健康保险、贫困、交通不便以及医疗保健提供者短缺，这些因素减少了获得预防性护理和及时筛查的机会。例如，与城市女性相比，收入较低、没有健康保险且难以就近获得医疗服务的农村女性，为进行乳腺X光检查需要承受更大的出行负担，这导致了乳腺癌诊断时分期较晚。对于已发生远处转移的乳腺癌，其5年相对生存率仅为32%，因此解决这些障碍至关重要。

尽管存在许多基于证据的干预措施(EBIs)来提高筛查率，但它们在多样化农村环境和人群中的有效性仍未得到充分探索。农村社区在获得医疗保健服务（包括乳腺癌筛查）方面面临独特的挑战，主要原因是地理隔离、有限的医疗基础设施以及比城市人口更低的保险覆盖率。在人口密度低的地区，这些障碍可能会更加复杂，因为个体通常需要长途跋涉才能到达乳腺X光检查设施，这造成了早期检测的延迟并增加了死亡风险。

然而，一个关键问题在于，许多研究倾向于将农村社区笼统地视为同质化的整体，忽视了其多样性和复杂性。这种将农村社区一概而论的做法，忽略了结构性不平等（包括由结构性种族主义塑造的不平等）如何与农村性相交织，从而在不同环境中产生不同的健康结果。农村社区是同质化的观念未能捕捉到塑造健康行为和服务获取的地域性机制的背景多样性。这些差异强调了为什么用“一刀切”的方法来解决农村人口的健康不平等问题是 inadequat（不充分）的。

为了深入探究农村内部的异质性及其对健康的影响，Jennifer L. Cruz等研究人员在《SSM - Population Health》上发表了一项题为“解构乡村异质性：不同农村环境如何影响乳腺癌筛查行为的概念验证研究”的论文。该研究旨在作为一个概念验证，通过社区参与的视角，考察华盛顿州中南中心地区不同农村环境中背景异质性如何塑造筛查行为和可及性，强调结构性、文化性和环境性因素的交叉影响。

为开展此项研究，研究人员主要应用了几个关键技术方法。研究以社区资本框架(CCF)为指导，该框架从自然、文化、人力、社会、政治、金融和建成资本七个维度全面审视社区。研究团队在美国华盛顿州中南中心地区选择了被归类为“偏远型农村”和“资源丰富型农村”的两个不同社区作为研究地点。研究采用了理论抽样方法，招募了30名年龄在50-74岁、符合美国预防服务工作组(USPSTF)当时筛查建议的女性参与者。数据收集通过八次参与式焦点小组（七组英语，一组西班牙语）进行，每组2-6人，过程中使用了基于CCF的视觉化头脑风暴活动来引导讨论社区层面的障碍。数据分析采用了团队合作的整合方法，结合了反思性主题分析和扎根理论的元素，并通过参与式成员核查进行验证，以确保研究结果真实反映社区经验。

研究结果

关键障碍

分析揭示了在焦点社区中，影响乳腺癌筛查行为的共同和独特因素。共同障碍涉及自然、人力、社会和金融资本，包括极端气温、季节性农活、医生短缺、教育和健康素养水平低、缺乏社会支持、跨护理系统沟通协调不畅、患者参与筛查决策有限以及筛查相关费用。关键差异体现在文化、政治和建成资本方面。偏远型农村社区的参与者描述了额外的障碍，如语言差异、对女性健康的污名化、对医疗系统的不信任、老一辈不愿谈论健康问题、资源地理分布不公以及雇主政策阻碍筛查。相比之下，资源丰富型农村社区的政治障碍较少，但提到需要更长时间前往更高质量的医疗机构。

社区资本间的相互作用

分析进一步揭示了社区资本在这些特定农村背景中如何相互作用和配置，从而独特地塑造了乳腺癌筛查的可及性。研究识别出四个主题，捕捉了这些动态。

主题一：季节性与资源优先次序

参与者描述了季节和季节性天气模式在塑造资源（如时间、财务和文化实践）如何影响其所在农村社区乳腺癌筛查行为方面的核心作用。与季节性工作、文化传统和天气相关挑战相竞争的优先事项常常影响参与预防性健康行为的能力。

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  偏远型农村社区：工作周期受季节支配，春、夏、秋季是赚取工资的关键时期，请假意味着收入损失或失业，导致预防性医疗被置于次要位置。对于移民工人，冬季是返回母国与家人团聚、寻求医疗保健并为下一工作季节做准备的时间。此外，与季节性日历相关的文化实践（如狩猎、捕鱼、采摘浆果）对于当地美洲原住民社区至关重要，这些活动通常优先于西方的预防医学，但常被医疗提供者误解。
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  资源丰富型农村社区：季节性问题主要与冬季驾驶的不适感有关，但通常可以重新安排预约，其影响远小于季节性工作或文化实践占主导地位的社区。

主题二：距离作为资源依赖型障碍

两个社区的参与者都认为距离是影响获得乳腺癌筛查服务的关键因素，但其体验和应对方式因可用资源而异。

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  偏远型农村社区：对于交通工具有限或无法获取的参与者，距离是一个重大障碍。地理隔离、有限的财务资源和稀疏的支持系统加剧了这一挑战。可用的交通资源往往有限且未与医疗系统很好整合。转诊过程常不考虑距离，当地设施开放时间与工作时间冲突，以及为获得更高质量护理而需长途旅行且难以请假，都构成了障碍。
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  资源丰富型农村社区：参与者将距离更多地视为一种不便而非关键障碍。他们通常将出行医疗视为“进城”并顺便办事的机会，或与朋友、家人拼车，将其变成一种共享体验。他们更关注选择筛查地点的自主权和预约速度。

主题三：性别角色与医疗保健可及性

两个社区的参与者都强调了性别角色如何显著影响乳腺癌筛查的可及性。与文化期望、家庭责任以及对女性健康的污名化相关的照护者角色塑造了筛查行为，同时，对自我护理和自主权的态度转变也在发挥作用。

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  偏远型农村社区：传统性别角色是一个显著障碍，女性被期望优先考虑照护和家庭责任而非自身健康。然而，讨论也强调了跨代女性对自我护理重要性的认识日益增长，这为他人（尤其是年轻一代）树立了榜样，使预防性健康行为正常化。文化污名和尴尬感仍是障碍。
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  资源丰富型农村社区：女性通常被视为主要的持家者，需要平衡照护、家庭责任以及日益增加的全职工作。尽管讨论指出围绕女性健康话题的污名化在逐渐减少，但这种变化缓慢且不均衡。一些女性获得了更大的健康自主权，但污名和误解，尤其是在老一辈中，仍然存在。

主题四：种族与地域共同塑造资源分配

焦点小组探讨了种族和地域的交集如何影响支持乳腺癌筛查的资源的分配和获取。系统性偏见、历史伤害和公平观念是影响对医疗系统信任度和参与预防性护理能力的关键因素。

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  偏远型农村社区：系统性障碍和财务限制不成比例地影响了低收入人群（通常来自种族少数群体）。例如，非英语使用者常被假定为未参保或无支付能力，导致不平等待遇或直接被拒绝服务。参保者和未参保者（通常因农业工作缺乏雇主提供的保险）在治疗质量上存在显著差异。历史伤害和创伤在种族少数群体（尤其是当地美洲原住民社区）中造成了严重的医疗不信任。建立信任和舒适度至关重要，理想情况下需要来自同一社区或熟悉其文化的医疗提供者。
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  资源丰富型农村社区：参与者认为医疗资源是可及的，并且对与系统互动感到更舒适。讨论集中在个人偏好和医疗自主权上。然而，一些参与者指出，旨在解决公平问题的计划（如针对特定种族群体的财政援助）有时会引发人际间的种族主义，一些白人参与者认为这些计划是优待，将少数族裔视为医疗资源的竞争者。

研究结论与意义

这项概念验证研究表明，农村类型在塑造乳腺癌筛查行为方面确实重要，因为影响可及性的机制和动态在所考察的两种农村背景中有所不同。研究结果强调了通常被讨论的障碍（如距离和种族不平等）在偏远型和资源丰富型农村社区中的体验差异，凸显了农村背景的异质性以及需要针对性方法来解决这些挑战。

该研究的一个关键贡献在于其整合性视角，考察了距离、季节性和系统性不平等等机制如何在社区资本框架(CCF)内共同发生和相互作用。结果表明，这些障碍并非孤立存在，而是作为相互依赖的机制发挥作用，由农村背景的动态所塑造。通过采用系统导向的视角，本研究强调，在一个领域（如改善公共交通，属于建成资本）解决障碍，可能会对其他领域（如金融和社会资本）产生连锁效应。

研究发现凸显了“一刀切”干预措施在满足农村社区多样化需求方面的局限性。与社区资本独特配置相一致的、量身定制的、公平的策略对于解决塑造乳腺癌筛查行为的复杂动态至关重要。例如，针对具有交叉影响的领域（如社会和文化资本）进行干预可能会产生最大效益。研究结果也促进了对农村医疗系统中结构性种族主义日益增长的认识。尽管其对城市健康的影响已有记载，但结构性种族主义在农村健康不平等中仍是一个未被充分探索的因素。

总之，这项研究证明了理解背景对于识别适当解决方案的重要性。通过采用整体的、以资本为中心的方法，本研究为设计有效和可持续的干预措施以解决乳腺癌筛查可及性差异提供了证据，强调了解决塑造农村健康结果的结构性障碍的公平驱动战略的重要性。认识到农村性的背景异质性至关重要，因为不同农村背景中社区资本的独特配置显著影响健康行为和结果。未来的研究应将此方法扩展到其他农村类型和环境中，以确保干预措施能够针对每个农村背景的具体动态进行定制，而不是假定一种“农村解决方案”能适用于所有情况。