剖宫产瘢痕妊娠患者教科书结局的单中心综合分析与临床意义

《Medical Care》：Textbook outcomes in patients with a cesarean scar pregnancy: A comprehensive analysis from a single Eastern center in China

本研究首次将"教科书结局"(TO)概念引入剖宫产瘢痕妊娠(CSP)治疗领域，通过对140例患者的多维度分析发现HIFU联合宫腔镜手术可显著提升TO达成率(85%)。研究创新性地识别出基层医院剖宫产史、CSP-III型分类及术中出血量>30mL为TO的独立风险因素，为优化CSP临床路径提供了循证依据。

　　

引言

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)作为剖宫产术后的远期并发症，是一种危险的异位妊娠类型。自1978年Larsen首次报道以来，其发病率呈持续上升趋势，目前已达1:1800妊娠。在中国，随着三孩政策的实施和辅助生殖技术的应用，CSP已成为妇产科领域的重要临床挑战。当前临床评价多聚焦单一手术指标，而"教科书结局"(TO)作为综合医疗质量评价指标，在肿瘤外科领域已得到验证，但其在CSP治疗中的应用价值尚未探索。

方法

本研究回顾性纳入2022年4月至2024年5月期间福建妇幼保健院收治的140例CSP患者。TO评价体系包含8项核心指标：妊娠囊完全清除、无术中并发症、无严重术后并发症(Clavien-Dindo分级≤II级)、无需再干预、无计划外ICU入住、术后住院天数≤7天、术后30天无死亡、术后30天无再入院。通过多因素logistic回归分析非TO的影响因素。

结果

总体TO达成率达85%(119/140)。TO组与非TO组在腹痛天数(4.8±4.7 vs 10.6±6.5天)、阴道流血天数(7.4±7.2 vs 13.9±9.9天)及停经时间(46.6±8.8 vs 54.8±12.4天)存在显著差异(P<0.05)。手术方式分析显示，TO组主要采用高强度聚焦超声(HIFU)联合宫腔镜手术(53.8%)，而非TO组以介入手术为主(42.9%)。

术中指标显示，TO组术中出血量显著低于非TO组(17.7±43.7 vs 103.8±215.6mL，P<0.001)，出血量≤30mL的比例更高(89.1% vs 61.9%)。术后恢复方面，TO组住院时间(4.4±1.5天)和医疗费用(1733.2±669.5美元)均显著优于非TO组(P<0.05)。值得注意的是，TO组β-hCG恢复正常时间更短(22.3±9.5 vs 32.1±41.9天，P=0.025)。

多因素分析揭示，基层医院剖宫产史(OR=5.25)、CSP-III型分类(OR=9.67)和术中出血>30mL(OR=5.63)是非TO的独立危险因素，而HIFU联合宫腔镜手术则是保护性因素(OR=0.16)。随着危险因素数量增加，TO达成率显著下降(0个因素97.4%，3个因素仅9.1%)。

后续妊娠结局显示，TO组有22例(18.5%)再次妊娠，其中9例成功分娩，4例发生CSP复发；而非TO组无后续妊娠病例(P=0.045)。

讨论

TO作为复合评价指标，能全面反映CSP治疗的"安全-有效-经济"三维目标。本研究首次证实严重术后并发症(5%)和住院时间>7天(6.4%)是阻碍TO达成的主要因素。对于具有高危因素(基层医院剖宫产史、CSP-III型)的患者，HIFU联合宫腔镜的微创方案展现出独特优势：HIFU通过精准热消融减少瘢痕部位血供，宫腔镜则实现妊娠囊的直视下清除，二者协同作用显著降低术中出血风险。

值得注意的是，TO达成与患者后续生育意愿呈正相关，这可能与治疗过程中的心理体验和康复质量密切相关。然而本研究作为单中心回顾性研究，样本量有限，未来需要多中心前瞻性研究验证TO评价体系在CSP领域的普适性。

结论

TO是评价CSP治疗质量的可靠综合指标。针对基层医院剖宫产史、CSP-III型及术中出血>30mL的高危患者，推荐采用HIFU联合宫腔镜的个体化治疗方案，以优化临床结局。该研究为CSP的精准治疗和医疗质量提升提供了新思路。