改善晚期乳腺癌患者生活质量：2025-2035全球专家共识与行动倡议（目标3）解读

《The Breast》：Improving the quality of life of people with advanced breast cancer: a global expert review and call-to-action for 2025?2035 (Goal 3)

本文聚焦晚期乳腺癌（ABC）患者生活质量（QoL）这一关键议题。基于ABC全球联盟《全球十年报告2.0》的研究，文章系统回顾了2015-2025年间ABC患者QoL的演变，揭示了不同ABC亚型、人群及照护者QoL的差异与挑战，并指出了当前QoL评估工具的局限性。研究为此制定了2025-2035年新ABC全球宪章，提出了改善ABC患者生活的十大可衡量目标，对推动全球ABC患者关怀具有重要指导意义。

　　

在过去的几十年里，晚期乳腺癌（Advanced Breast Cancer, ABC）的治疗领域取得了显著进展，患者的生存期得以大幅延长。然而，仅仅延长生命是远远不够的。对于罹患这种不可治愈疾病的患者而言，如何在延长的生存期内维持并提升生活质量（Quality of Life, QoL），使其不仅活得长，更能活得好，成为了临床实践和研究中日益突出的核心问题。现有文献一致指出，ABC患者存在着大量未满足的社会心理需求，这些需求对其QoL产生了显著的负面影响。更令人担忧的是，许多乳腺癌相关的宣传和支持项目往往过度侧重于早期乳腺癌，导致ABC患者在信息获取、资源支持以及医疗和心理关怀方面存在巨大缺口，这反过来又加剧了他们的孤立感和病耻感。

为了系统应对这一全球性挑战，由Karen Gelmon、Cynthia Villarreal-Garza、Fatima Cardoso等专家领导的研究团队，基于ABC全球联盟开展的《全球十年报告2.0》的研究成果，撰写并发表了这篇旨在回顾过去、展望未来的专家共识。该文章深入探讨了ABC对患者QoL的影响，并以此为基础，为2025年至2035年这新的十年制定了旨在改善全球ABC患者生活的行动蓝图。这项重要的研究发表于权威期刊《The Breast》。

研究人员开展这项工作的基础，主要依赖于几项关键方法。首先是于2024年进行的大规模患者和医疗专业人士（Healthcare Professional, HCP）问卷调查，分别涵盖了1254名患者和461名HCP，旨在获取真实世界的QoL现状和临床实践模式。其次，研究团队对2015年至2024年间发表的QoL相关研究进行了针对性的文献回顾，以分析过去十年间的趋势和证据。这些研究数据共同构成了ABC全球联盟《全球十年报告2.0》的核心内容，并直接为新一代ABC全球宪章（ABC Global Charter 2.0）的制定提供了实证依据。

现状回顾（2005?2015）

在2005年至2015年期间，当时的全球十年报告已经揭示了ABC对QoL的深远影响，当时接受调查的患者中十有八人将QoL列为ABC护理中最需要改进的关键领域。尽管在那十年间治疗有所进步，但ABC患者的QoL却略有下降，平均EuroQoL (EQ)-5D评分从2004年的0.7021降至2012年的0.6313。该报告还揭示了不同国家和医疗中心在QoL评估方面存在巨大差异，导致了区域和全球护理的不一致性。此外，当时所有QoL工具都是针对早期乳腺癌设计的，缺乏专门用于ABC的工具。因此，当年的报告呼吁需要更结构化的QoL定义、更关注影响因素以及实时的、以患者为中心的评估工具。

十年进展回顾（2015?2025）

新型ABC治疗改善了生存和QoL结局

与上一个十年相比，ABC全球联盟对2015-2025年间临床试验报告的QoL评分分析显示出一个积极的上升趋势。平均EQ-5D评分从2012年的0.6313提高至2024年的0.7981。这一改善很大程度上可能归因于靶向治疗的出现，减少了化疗相关毒性。QoL改善最显著的是HER2阳性ABC患者，HR阳性亚型有适度改善，而三阴性ABC患者的改善微乎其微。然而，临床试验中常以“可耐受”或“维持”等模糊术语描述QoL，往往不能反映个体真实体验，且常常忽视持续性、低级别治疗副作用对日常活动的累积影响。2024年的一项调查显示，随着治疗线数的推进，报告QoL“差”或“非常差”的患者比例大幅增加，报告超过11种副作用的患者经历差QoL的可能性是报告较少副作用患者的两倍。这种治疗负担也影响依从性，近一半（43%）的美国ABC患者调查受访者报告曾因副作用至少漏服一次剂量。有证据表明，从“最大耐受剂量”转向“最低有效剂量”的治疗策略可能有助于限制毒性同时保持疗效，这尤其适用于不可治愈的疾病 setting，并可能带来显著的QoL益处和更好的长期依从性。

ABC对QoL的深远影响在特定人群中尤为突出

ABC全球联盟2024年患者调查证实了ABC对QoL的负面影响，65%的受访者报告对其身体功能有负面影响，79%报告对其情绪和心理健康有负面影响。这种影响在某些人群中更为严重，包括年轻的ABC患者、有受抚养人的患者以及社会经济背景较低的患者。2019年的SHINE研究发现，50岁以下、经济资源有限、有额外责任的人QoL受到的负面影响更大。种族、地理和社会经济地位也影响ABC对QoL的影响。ABC全球联盟2024年调查发现，ABC对情绪和心理健康的影响因种族而异，白人参与者中84%报告有负面影响，而非白人背景的这一比例为67%。此外，高收入国家（HIC）的患者报告ABC对其QoL的负面影响（66%）大于中低收入国家（LMIC）的患者（52%）。这些差异反映了更广泛的社会经济和文化差异，凸显了需要进一步研究和开发情境敏感的ABC专用QoL工具。

ABC的影响不仅限于患者，也波及非正式照护者

ABC对照护者（通常是患者的伴侣或其他亲属）的QoL有着深远影响。多项研究表明，照顾癌症患者会给照护者带来身体和情感上的压力。一项2023年研究报告，晚期癌症照护者受到的心理社会影响与患者自身相似。另一项2022年的研究发现，在乳腺癌中，照护者的QoL与患者的QoL相关。尽管专门针对ABC照护者QoL的文献有限，但过去十年间对照护者需求的认识已显著提高。国际指南和倡导组织现在包含了针对ABC非正式照护者的专用资源，但照护者支持服务仍然缺乏，医疗系统和政策制定者需要付出额外努力来改善这一状况。

工具局限性和实施障碍使QoL评估充满挑战

QoL评估工具对于理解疾病及其治疗对生活的影响至关重要。然而，过去十年开发的QoL工具数量有限，且许多临床实践中使用的工具缺乏捕捉ABC患者独特、多方面体验所需的特异性。ABC全球联盟2024年HCP调查强调，不到一半的HCP（46%）报告在ABC治疗过程中定期评估QoL。许多HCP通过非正式讨论（82%）或观察（57%）而非经过验证的工具（11%）来评估患者的QoL和心理社会需求。此外，调查揭示了实施患者报告结局指标（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）和QoL工具的多重障碍。约三分之一（30%）的HCP报告没有接受过足够的关于经过验证的QoL评估工具的培训，四分之一（25%）报告没有足够的资源来使用它们。咨询时间有限是另一个主要障碍。创建一个类似于已确立的“痛苦温度计”（Distress Thermometer）的分诊工具，可以高效筛查心理困扰，确保及时转诊至心理肿瘤学服务，这可能有助于解决这些系统性障碍。当患者达到既定阈值时，可触发由专家进行的全面评估。

下一代QoL工具有望更深入、全面地理解ABC患者的QoL

过去十年见证了更多旨在克服ABC患者QoL评估障碍的工具开发努力，包括欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC）QLQ-BR45工具的开发以及首个转移性乳腺癌核心结局集（Core Outcomes Set, COS）的建立。此外，利用PROMs监测治疗副作用的新方法已被证明可以改善治疗管理。例如，CANKADO PRO React工具在PRECYCLE试验中展示了其改善QoL的效力。SYMPHA和PRO-B试验的发现进一步支持了实时、患者主导的症状追踪在提升QoL和潜在总生存期方面的潜力。目前处于III期试验开发阶段的EORTC转移性乳腺癌QoL问卷（MBR44）为专门评估ABC患者QoL带来了希望。该工具与领先的乳腺癌组织合作开发，涵盖了从疾病和治疗的生理影响到患者生活心理社会问题的广泛体验，代表了在增强对ABC患者QoL理解和评估方面的重要一步。

结论与未来方向

尽管QoL评估和PROMs在ABC中的重要性得到广泛认可，但其影响和实施在全球范围内仍不一致。在解决ABC患者心理社会和生理需求方面存在关键差距，强调迫切需要将QoL更深入地整合到临床实践中。为实现真正理解和解决ABC对QoL的影响，ABC全球联盟界确定了2025-2035年的目标：改善ABC患者的QoL。为实现此目标，未来的努力必须聚焦于几个关键行动：开发和整合ABC特异性QoL评估工具到临床试验和常规实践中以指导决策；建立分诊工具以克服临床实践中QoL评估的系统性障碍；改进PROMs的系统性收集、分析和报告方式，以便在临床实践中产生有意义的改变；优化治疗策略，在保持或提高疗效的同时改善QoL；在从转移诊断到生命终末的整个ABC路径中提供以患者为中心的照护，以切实改善QoL。

综上所述，这项研究系统性地回顾了过去十年晚期乳腺癌患者生活质量领域的进展与挑战，清晰地指出了当前存在的差距和未来的优先事项。基于坚实的调研数据所提出的新ABC全球宪章和具体行动建议，为全球范围内医疗专业人员、研究者、政策制定者和患者倡导团体在2025-2035年期间协同努力，共同改善ABC患者的生活体验提供了明确的路线图。这不仅关乎生存时间的延长，更关乎生存质量的提升，是乳腺癌关怀迈向更加人性化、全面化的重要标志。