综述：急性冠脉综合征结局和预后的性别差异：十年进展与持续差异（2014–2025）

《Current Opinion in Physiology》：Sex Differences in Acute Coronary Syndrome Outcomes and Prognosis: A Decade of Progress and Persistent Disparities (2014–2025)

本综述系统回顾了近十年急性冠脉综合征（ACS）领域性别差异的研究进展，指出尽管心血管诊疗取得显著进步，女性在短期（如院内死亡率、并发症）和长期（如主要不良心血管事件MACE、再入院）预后方面仍劣于男性，并深入剖析了生物、医疗、心理社会等多维度原因，呼吁未来需开展性别特异性研究、优化护理流程及风险预测工具以实现公平医疗。

　　

引言

急性冠脉综合征（ACS）是指因冠状动脉斑块破裂、血栓形成导致心肌血流急剧减少的一系列临床病症，主要包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），后者涵盖非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。此外，非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）作为ACS的一种亚型，虽无显著冠脉阻塞，但具有心肌梗死的临床和生化证据。ACS是全球范围内致残和致死的主要原因之一，尽管高收入国家通过早期识别、急性期管理和二级预防使其死亡率有所下降，但在低中收入国家（LMICs），其疾病负担依然沉重。

方法

本综述通过检索2014年至2025年9月期间的MEDLINE和Embase数据库，纳入了随机对照试验（RCTs）、非随机对照试验以及各类观察性队列研究（如前瞻性队列、巢式病例对照、病例队列和回顾性队列研究），并优先考虑了系统评价和Meta分析。检索策略结合了与ACS、结局与预后及性别相关的术语。

ACS的临床特征和病理生理学的性别差异

男性和女性ACS患者在基线风险特征、临床表现和潜在病理生理机制上存在显著差异。女性患者通常发病年龄更大（平均比男性晚约7年），合并症负担更重，如糖尿病、高血压、心房颤动和心力衰竭，且更常因动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）住院。女性更可能因NSTE-ACS（特别是NSTEMI和MINOCA）入院，而STEMI相对较少见。男性则更多表现为广泛的冠状动脉粥样硬化和多支血管病变。在症状方面，女性常表现为“非典型”症状，如恶心、呕吐、呼吸困难、疲劳以及颈背部疼痛。

短期ACS结局的性别差异

过去十年的多项研究和Meta分析一致表明，女性在ACS急性期面临更严峻的挑战。在STEMI患者中，女性接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的院内死亡风险和30天死亡风险均高于男性，且出血、血管并发症等不良事件发生率也更高，这种差异在年轻女性中尤为明显。对于NSTE-ACS，女性同样表现出更高的短期死亡率。然而，部分研究指出，在调整年龄和合并症后，差异可能减弱。在MINOCA患者中，女性发生院内主要不良心血管事件（MACE）的风险显著高于男性，但院内死亡率无显著性别差异。

长期ACS结局和预后的性别差异

长期随访数据揭示了持续的性别差异。女性STEMI和NSTE-ACS患者长期主要不良心血管事件（MACE）、卒中及再入院率通常高于男性，其中年轻女性（<65岁）风险尤其突出。尽管部分针对老年PCI患者的研究显示差异有所减弱，但多数队列研究表明女性一年死亡率持续偏高。不过，在考虑治疗差异和合并症后，长期全因死亡率的性别差异往往变得不显著。值得注意的是，MINOCA患者的长期结局（如全因死亡率、心力衰竭、卒中或心肌梗死）未显示出显著的性别差异。

低中收入国家ACS结局的性别差异

尽管高收入国家对此关注较多，但来自低中收入国家（LMICs）的证据有限。现有数据表明，LMICs的女性ACS患者因就诊延迟、循证治疗应用不足以及合并症负担重，预后较男性更差。全球研究显示，在高收入国家，女性出院后死亡风险低于男性，但在低收入环境中，这一优势消失，提示医疗可及性和质量是影响LMICs女性ACS结局的关键因素。

心脏康复结局的性别差异

心脏康复（CR）是ACS后二级预防的核心措施，能降低复发事件、提高生存率并改善心理社会健康。然而，女性在CR的转诊、参与和完成方面均处于劣势。影响因素包括年龄较大、照顾责任、经济交通障碍、医生转诊率低以及更高的抑郁焦虑水平。关于CR效果的证据不一，女性在运动训练和糖尿病控制方面的改善可能不如男性，而在血脂、血压等其他指标上改善相似或结果不一致。心理社会健康方面，男女均有改善，但女性的恐慌评分可能持续较高。

ACS结局性别差异的潜在解释

性别差异源于生物、医疗、心理社会和行为因素的复杂交互作用。生物因素包括女性更常见的非阻塞性冠心病（如微血管功能障碍、MINOCA）、绝经后雌激素保护作用减弱、更高的血小板反应性和易血栓形成倾向，以及非典型症状 presentation 导致的诊断延迟。医疗 disparities 体现在女性治疗延迟更长，接受及时再灌注、侵入性操作（PCI或冠状动脉旁路移植术CABG）及其他指南推荐药物和心脏康复（CR）的可能性更低，专科随访和危险因素管理也不及男性积极。心理社会因素包括女性因照顾责任、经济限制或对自身健康关注度低而延迟就医，抑郁焦虑发生率更高，且社会经济地位较低影响了治疗依从性。此外，医患双方存在的认知偏差（如低估女性心脏风险、女性自身轻视症状）也加剧了诊疗延迟。

差距、未来方向与临床意义

当前证据存在重大空白：多数数据来自观察性研究，RCTs常缺乏性别特异性分析且女性代表性不足；LMICs数据匮乏；对女性长期结局、恢复过程、生活质量及心理社会经济决定因素的研究不足；MINOCA和Takotsubo心肌病等女性高发疾病的研究有限。未来需致力于：在研究中确保性别平衡和性别特异性结果报告；开发整合性别特异性变量（如非典型症状、微血管功能障碍）的风险分层工具；临床实践中实施自动化转诊系统、灵活或家庭式心脏康复（CR）模式以及量身定制的心理支持服务；政策层面需将性别因素纳入临床指南，并改善女性对诊疗服务和CR的可及性。

结论

过去十年，我们在理解ACS结局性别差异方面取得了实质性进展，但差异依然存在。女性继续面临更差的短期结局和更高的长期不良事件风险。缩小这些差异需要跨学科的持续努力，将公平性融入临床决策、试验设计、医疗政策和体系绩效中，这对于实现个性化、有效和包容的心血管护理至关重要。