依赖性检查清单的开发：一种能够考虑高血压治疗决策过程中隐性因素的解决方案

《Health Policy OPEN》：Development of the reliant checklist: A solution that accounts for implicit factors in the hta deliberative process

健康技术评估（HTA）过程中存在未被明确定义的隐含因素，可能影响决策的透明度和公正性。本研究通过系统文献综述和混合方法研究，开发了首个专门针对隐含因素的HTA清单工具RELIANT，涵盖个人利益、会议动态、认知偏差等7个维度16个问题，经欧洲8国专家验证，可提升HTA过程的系统性和决策质量。

　　在现代医疗决策中，健康技术评估（Health Technology Assessment, HTA）扮演着至关重要的角色。HTA是一种系统性的方法，用于评估医疗技术的临床效果、安全性和经济性，从而为政策制定者提供决策支持。然而，随着评估过程的复杂化，HTA不仅需要依赖明确的证据，还必须考虑到那些常常被忽视的隐性因素。这些隐性因素包括伦理考量、社会文化背景、个人偏见以及政治和决策机制的影响等。它们虽然没有在正式的评估指南中被明确规定，但却可能对HTA的推荐和决策产生深远影响。因此，如何系统地识别和处理这些隐性因素，成为提升HTA透明度、公正性和可信度的关键议题。

在欧洲多个国家，尽管HTA的评估对象相同，但评估结果却存在显著差异。这表明，隐性因素在不同国家的HTA过程中具有不同的影响力。为了应对这一挑战，研究人员致力于开发一种工具，以帮助HTA从业者更全面地识别和应对这些隐性因素。这项研究最终催生了RELIANT清单，这是首个专门针对HTA隐性因素的系统性工具。RELIANT清单旨在引导HTA从业者在评估过程中，对可能影响推荐的隐性因素进行深入思考和讨论，从而提高决策的透明度和合理性。

研究团队采用了一种分步骤的方法来构建RELIANT清单。首先，他们进行了系统性文献综述（Systematic Literature Review, SLR），以识别在欧洲五国（法国、德国、意大利、英国、西班牙）中影响HTA决策的隐性因素。这些因素涵盖了伦理、心理、公平性、政治、社会、文化、疾病认知以及决策者经验等多个方面。随后，团队通过混合方法研究进一步验证了这些隐性因素的实际影响，分析了它们如何塑造和影响HTA的讨论过程。此外，他们还进行了有针对性的文献综述（Targeted Literature Review, TLR），评估了现有HTA清单是否能够有效覆盖隐性因素。经过综合分析，团队认为现有的HTA工具并未充分考虑这些隐性因素，因此需要一个新的框架来系统性地应对。

RELIANT清单的开发基于这些研究结果，并通过专家评审进一步完善。最终版本的清单分为七个部分，每个部分包含若干问题，旨在引导HTA从业者反思隐性因素在评估过程中的作用。这七个部分包括：视角、客观因素、委员会会议动态、个人利益、先前经验、背景和认知偏差。其中，视角部分关注不同利益相关者的立场，例如健康保险机构、社会公众等；客观因素部分则聚焦于临床负担和未满足的需求；会议动态部分评估了会议准备情况和讨论过程的清晰度；个人利益部分分析了个人偏见对决策的影响；先前经验部分探讨了个体过往经历如何影响当前评估；背景部分考虑了社会、文化、媒体、政治、医疗专业人士、制药企业以及卫生管理机构等因素；而认知偏差部分则详细列举了可能影响判断的各种心理倾向，如情绪、第一印象、选择性注意、权威崇拜、一致性倾向、虚假共识效应、框架效应、群体思维、新颖性、乐观主义、过度自信和科学封闭性等。

RELIANT清单的设计不仅具有理论依据，还得到了实际应用的验证。在专家评审过程中，所有参与评估的专家都认可了该清单的实用性和价值，其中六位专家建议在评估前使用该清单，以提前识别和反思隐性因素，从而减少其对最终决策的影响。一位专家认为该清单可以在评估过程中使用，而另一位则认为它更适合在评估后进行回顾性分析。这些反馈表明，RELIANT清单具有一定的灵活性，可以根据不同情境进行调整和应用。此外，专家们还建议在HTA委员会内部进行培训，以确保清单的正确理解和有效使用。

尽管RELIANT清单在设计和应用方面表现出色，但它仍存在一些局限性。首先，清单主要基于特定国家的研究，其适用性可能需要在其他国家或不同类型的健康技术中进行测试。然而，由于HTA过程在很大程度上是标准化的，研究人员认为这种工具具有一定的普遍性。其次，清单无法涵盖所有可能的隐性因素，但它能够引导评估者思考和讨论一系列关键问题，从而提高他们对这些因素的意识。最后，清单的验证仅涉及八位专家，虽然这些专家在之前的项目中已经参与过相关研究，但他们的背景可能会影响评估结果。因此，未来的研究需要进一步测试和验证该清单的有效性，并探索其在不同HTA环境中的适用性。

RELIANT清单的开发和应用，不仅为HTA从业者提供了一个实用的工具，也为政策制定者和研究者带来了新的思考方向。在当前的医疗决策体系中，如何平衡证据与价值观，如何确保决策过程的透明性和公正性，是亟需解决的问题。RELIANT清单的引入，使得这些隐性因素能够被系统地识别和讨论，从而为HTA的决策过程提供更全面的支持。此外，该清单还与一些国际倡议相呼应，例如HTAi全球政策论坛强调的包容性、透明性和公正性，这些原则对于提升HTA的可信度和公众接受度至关重要。

在实际应用中，RELIANT清单可以作为HTA决策前的辅助工具，帮助评估者全面考虑可能影响推荐的各种因素。通过提前识别和反思这些隐性因素，HTA从业者可以更有效地减少其对决策的干扰，提高推荐的科学性和合理性。此外，清单还可以用于评估后的回顾，帮助分析决策过程中的潜在偏差，并为未来的HTA工作提供改进的方向。这一工具的推广和应用，将有助于推动HTA体系的规范化和透明化，使其更加符合伦理和公平的要求。

随着医疗技术的不断发展和多样化，HTA的重要性日益凸显。然而，HTA的决策过程仍然面临诸多挑战，尤其是在处理隐性因素方面。RELIANT清单的出现，为解决这一问题提供了一个新的视角和方法。它不仅能够帮助HTA从业者系统性地识别和处理隐性因素，还能够促进不同国家和地区的HTA过程更加一致和透明。未来，研究人员建议进一步进行试点测试，以评估该清单在实际应用中的效果，并收集更多反馈以优化其内容和结构。此外，还需要对隐性因素与显性因素之间的相对重要性进行深入研究，以确定哪些因素对HTA决策具有更大的影响，并在清单中给予更多的关注。

总之，RELIANT清单的开发标志着HTA领域的一项重要进展。它不仅填补了现有工具在隐性因素识别方面的空白，还为提升HTA的透明度、公正性和可信度提供了切实可行的解决方案。通过系统的反思和讨论，该清单有望帮助HTA从业者更好地理解决策背后的复杂因素，从而做出更加科学和合理的评估。在未来的研究和实践中，RELIANT清单的应用将有助于推动HTA体系的完善，使其更加符合伦理、公平和科学的要求。