生活空间流动性的纵向中介效应在社区居住的老年中风患者营养状况与认知功能之间的关系中的作用

《Frontiers in Public Health》：The longitudinal mediating effect of life-space mobility on the relationship between nutritional status and cognitive function in community-dwelling older stroke patients

老年卒中患者营养状况通过生活空间移动度（LSM）间接影响认知功能，LMM显示部分中介效应（24.94%），CLPM揭示慢性期（T2-T3）完全中介效应。环境因素（如冬季寒冷）抑制LSM改善，提示营养与LSM协同干预可优化认知结局。

　　本研究旨在探讨营养状况、生活空间移动（LSM）与中风后认知功能之间的因果关系，特别关注LSM在营养状况与中风后认知功能发展或恶化过程中的纵向中介作用。研究对象为居住在社区的中风患者，其年龄均在60岁及以上，研究时间为中风后3个月、6个月和9个月。通过长期跟踪，研究人员希望揭示营养状况如何通过影响LSM，进而对认知功能产生间接影响。此外，研究还强调了在慢性康复阶段，识别和干预营养不良及改善LSM的重要性，以提升中风后患者的长期认知功能。

中风后认知功能障碍（PSCI）是中风患者常见的并发症之一，其发生率在24%至53.4%之间，对患者的长期预后具有重要影响。PSCI不仅降低了患者的生活质量，还显著增加了社会和经济负担。因此，了解影响PSCI的关键因素，特别是营养状况和LSM，对于优化中风后的康复管理具有重要意义。本研究的发现表明，营养状况与LSM之间存在显著的正向关系，而LSM又与认知功能之间存在紧密联系。这种关系可以被理解为一个动态的中介机制，其中营养状况通过影响LSM，间接作用于认知功能。

中风患者常因吞咽困难而面临营养不良的风险，这可能导致身体机能的下降，从而限制他们的生活空间移动能力。营养不良不仅影响神经恢复，还可能延缓日常活动能力的康复，增加中风后并发症的发生率。同时，LSM的限制意味着患者在日常生活中的自主性降低，参与社区活动的机会减少，这进一步加剧了认知功能的退化。LSM作为衡量个体在生活空间中移动能力的重要指标，涵盖了从卧室到城市范围的活动范围、频率以及是否需要他人协助。因此，LSM不仅反映了身体能力，还体现了个体的社交互动和环境适应性。

研究采用两种不同的分析方法：线性混合效应模型（LMM）和交叉滞后面板模型（CLPM），以全面评估营养状况、LSM和认知功能之间的动态关系。LMM分析显示，营养状况对中风后认知功能具有显著的总体影响，而LSM在这一关系中发挥了部分中介作用。这意味着，改善营养状况不仅能够直接提升认知功能，还能通过增强LSM间接改善认知表现。然而，CLPM分析则进一步揭示了在中风恢复的慢性阶段（T2到T3），LSM的中介作用变得更加显著，甚至表现为完全中介。这表明，在慢性恢复阶段，营养状况对认知功能的影响主要通过LSM实现，而LSM本身则成为连接营养与认知健康的关键桥梁。

从研究结果来看，营养状况、LSM和认知功能三者之间存在稳定的正向关联。这种关联在不同时间点均表现出显著性，表明它们之间的相互作用具有一定的持续性。在横断面分析中，营养状况与LSM、认知功能之间的关系得到了验证，而在纵向分析中，研究进一步发现营养状况对LSM的影响具有时间上的先后性。例如，T2的营养状况显著预测了T3的LSM水平，这表明营养状况的改善可能在后续阶段促进生活空间移动能力的提升。然而，在T1到T2的阶段，营养状况对LSM的影响并不显著，这可能与研究地点的季节性因素有关。由于研究期间恰好是冬季，低温和冰滑的环境限制了患者的户外活动，导致LSM没有明显改善。因此，研究地点的环境条件可能掩盖了营养状况与LSM之间的潜在联系。

本研究的另一个重要发现是，LSM作为中风后认知功能的重要影响因素，其变化趋势与季节密切相关。在冬季，由于气候寒冷，患者的活动能力受到限制，LSM的改善变得缓慢。然而，到了春季，随着天气变暖，患者的LSM显著提升，这表明环境因素在康复过程中起到了关键作用。这一发现支持了“环境压力”概念，即外部环境条件可能会影响个体的生理能力转化为实际行为的能力。因此，在康复干预设计中，需要考虑环境因素对LSM的影响，尤其是在季节性变化较大的地区。

此外，研究还指出，营养状况与LSM之间的关系具有动态性。营养不良可能通过影响肌肉功能和身体素质，间接限制患者的活动能力，从而降低其LSM水平。而LSM的提升则有助于增加认知刺激和社交互动，促进神经可塑性和认知储备。这种机制与“丰富环境”理论相呼应，该理论认为，复杂的感官、认知和社会刺激能够促进大脑健康和认知功能。因此，改善营养状况不仅有助于恢复身体机能，还能通过增强LSM，为患者提供更丰富的环境刺激，从而改善认知功能。

本研究的结论表明，在慢性康复阶段，营养不良可能通过限制LSM，间接影响中风后认知功能的恢复。因此，针对中风患者，早期识别营养不良并实施干预措施，同时提升LSM，对于改善长期认知功能至关重要。这不仅强调了营养和活动能力在康复中的重要性，还为临床实践提供了新的视角，即康复管理应更加注重个体能力与环境机会之间的互动。通过结合营养改善和LSM提升的综合干预策略，可以更有效地预防和管理中风后认知功能障碍。

在临床应用方面，本研究建议将营养状况和LSM的评估纳入社区中风患者的常规随访中。通过使用MNA-SF和LSA-C等工具，医护人员可以更准确地识别高风险患者，并制定个性化的干预方案。对于同时存在营养不良和LSM受限的患者，应采取多学科协作的方式，综合考虑营养支持、身体康复和社区活动能力的提升。例如，结合饮食指导和营养补充，同时设计有计划的社区行走活动、目标导向的外出活动安排以及职业治疗方案，以克服环境障碍，促进患者的全面康复。

本研究还指出了其局限性。首先，由于采用的是便利抽样方法，研究结果可能受到单一中心的影响，难以推广至更广泛的患者群体。因此，未来的研究应采用多中心随机抽样的方法，以提高研究的代表性。其次，LSM的测量依赖于患者的回忆，可能存在回忆偏差，影响数据的准确性。未来研究可以考虑使用可穿戴设备（如GPS追踪器）来客观记录患者的活动范围、频率和独立性，从而减少主观因素的干扰。最后，研究地点位于冬季城市，极端低温可能对LSM的测量产生系统性影响，导致LSM水平的低估。因此，未来研究应扩展到不同气候条件的地区，并延长随访时间，以获得更全面的动态数据。

综上所述，本研究通过长期随访和多维度分析，揭示了营养状况、LSM和认知功能之间的复杂关系。研究不仅验证了LSM在营养状况与认知功能之间的中介作用，还强调了环境因素在康复过程中的重要性。这些发现为临床实践提供了新的思路，即在中风康复过程中，应同时关注营养状况和LSM的改善，以提升患者的认知功能和生活质量。同时，也为未来的研究指明了方向，包括探索更广泛的环境因素对LSM的影响，以及开展随机对照试验，验证综合干预措施的有效性。