他克莫司与糖皮质激素对重症肌无力患者外周血T、B淋巴细胞亚群影响的比较研究

《Frontiers in Immunology》：Impacts of tacrolimus and glucocorticoids on peripheral blood T and B lymphocyte subsets in myasthenia gravis

本综述比较了他克莫司（TAC）与糖皮质激素（GC）对重症肌无力（MG）患者外周血T淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8+）和B淋巴细胞（CD19+）亚群的免疫调节作用。研究发现TAC显著降低CD3+CD4+ T细胞绝对计数和B细胞百分比，而GC则增加T细胞计数，为个体化免疫治疗策略提供了关键免疫学依据。

　　

引言

重症肌无力（MG）是一种由抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导的自身免疫性疾病，其发病机制与AChR特异性B淋巴细胞的活化密切相关，而B淋巴细胞的成熟又依赖于T淋巴细胞的辅助。糖皮质激素（GC）作为MG的一线治疗药物，临床有效率可达70-80%。他克莫司（TAC），又称FK506，是一种从链霉菌中分离的大环内酯类药物，属于钙调磷酸酶抑制剂。它通过结合T淋巴细胞内的钙调磷酸酶，阻断白细胞介素-2（IL-2）基因信号转导通路，从而抑制T淋巴细胞的活化和增殖，进而减少B淋巴细胞向浆细胞的转化，最终导致致病性抗体产生减少。TAC目前已广泛应用于MG的治疗，并在青少年MG（JMG）和抗肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体阳性MG（MuSK-MG）中显示出良好的疗效和安全性。

MG的免疫发病机制与淋巴细胞功能失调密切相关。淋巴细胞分化谱系包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤（NK）细胞、NKT细胞和固有淋巴样细胞（ILC）。淋巴细胞是免疫系统的重要组成部分，占外周血白细胞总数的20%至50%。其中，参与适应性免疫应答的淋巴细胞主要是αβT细胞和B细胞。T细胞在胸腺中成熟后，以初始细胞形式迁移至外周淋巴组织。在遇到特异性抗原后，它们被激活、增殖并分化为效应T细胞，执行产生细胞因子和杀伤靶细胞等免疫功能。一小部分成为记忆T细胞，长期存在，并在再次接触抗原时迅速反应。B细胞在骨髓中成熟并迁移至外周淋巴组织。经抗原刺激后，它们分化为分泌抗体的浆细胞，介导体液免疫。与T细胞类似，一部分B细胞成为记忆B细胞，提供持久的免疫保护。因此，T和B淋巴细胞在MG的发病机制和治疗反应中均扮演着不可或缺的角色。鉴于TAC的作用机制，它不仅能够减少致病性抗体的产生，但也可能带来感染风险增加的潜在问题，而感染可能加重MG病情。

既往研究已探讨过他克莫司和糖皮质激素对包括MG在内的自身免疫性疾病中淋巴细胞亚群的免疫调节作用。他克莫司主要抑制T细胞活化并间接调节B细胞功能，而糖皮质激素则通过改变淋巴细胞的分布和功能发挥更广泛的免疫抑制效应。然而，关于MG患者中这两种药物比较性免疫表型分析的数据仍然有限，而这些数据对于指导个体化免疫抑制方案的选择日益重要。因此，本研究旨在比较他克莫司和糖皮质激素对MG患者外周血T和B淋巴细胞亚群的影响，以期为治疗选择提供循证依据。

材料与方法

研究设计与参与者

这项回顾性病例对照研究利用了福建医科大学附属第一医院重症肌无力注册队列从2021年1月至2024年12月的数据。研究方案经福建医科大学附属第一医院医学研究与临床技术应用伦理委员会批准。所有纳入本院MG注册队列的参与者均签署了书面知情同意书。

纳入标准包括：临床诊断为MG，表现为波动性、易疲劳的随意肌无力，并至少符合以下一项确诊条件：血清抗乙酰胆碱受体抗体（抗-AChR）阳性；重复神经刺激（3-5 Hz）时复合肌肉动作电位递减反应超过10%；或新斯的明试验明确阳性。连续接受他克莫司或糖皮质激素治疗至少三个月且无中断。治疗前后均有外周血T和B淋巴细胞亚群检测结果，且两次检测期间无停药情况。

排除标准包括：研究期间出现非计划的减量或停药。随访期间使用了其他免疫抑制剂或靶向治疗，或接受了血浆置换或静脉注射免疫球蛋白治疗。血清抗-AChR、抗-MuSK和抗-LRP4抗体检测不全。两次淋巴细胞亚群评估时间间隔少于三个月。未治疗的胸腺瘤患者被排除，以避免对淋巴细胞亚群测量结果的潜在混淆。

治疗与数据收集

根据接受的免疫治疗类型，患者被分为他克莫司（TAC）组或糖皮质激素（GC）组。TAC组部分患者同时接受低剂量泼尼松治疗。GC组患者口服泼尼松，初始剂量为1-1.5 mg/kg/天，每日一次。临床症状改善后剂量逐渐递减，并维持低剂量方案长期管理。TAC组患者口服他克莫司，剂量为1-1.5 mg，每日两次（bid）。随后根据个体症状反应和他克莫司血药谷浓度调整剂量以达到最佳疗效。

临床信息通过医渡云科研协作平台从电子病历系统中提取。收集的变量包括性别、年龄、发病年龄、病程、受累肌群、胸腺病理、抗体谱、治疗方案、干预后状态（PIS）和不良反应。PIS指美国重症肌无力基金会（MGFA）干预后状态，是用于评估MG患者治疗反应的标准化临床结局指标。报告的糖皮质激素治疗不良反应包括感染、食欲亢进、体重增加、向心性肥胖、高血压、高血糖、白内障、青光眼、内分泌紊乱、精神症状、骨质疏松、股骨头坏死和胃肠道症状。他克莫司相关不良反应包括高血糖、感染、贫血、震颤、低镁血症、高钾血症、肝肾功能障碍，罕见骨髓抑制。外周血T和B淋巴细胞亚群通过流式细胞术分析。免疫表型数据包括CD3⁺ T细胞、CD3⁺CD4⁺ T细胞和CD3⁺CD8⁺ T细胞的绝对计数和百分比；CD4⁺/CD8⁺ T细胞比值；以及CD45⁺CD19⁺ B细胞的百分比。根据既定标准，发病年龄低于50岁定义为“早发型MG”，50岁及以上定义为“晚发型MG”。

统计分析

使用SPSS 27.0版进行统计分析，使用GraphPad Prism 9.0版进行数据可视化。正态分布的连续变量以均值±标准差（SD）表示，组间比较采用独立样本t检验或配对t检验。非正态分布的连续数据以中位数（范围）表示，采用Mann-Whitney U检验或Wilcoxon符号秩检验分析。分类变量以计数和百分比（n, %）表示，采用Fisher精确检验进行比较。

结果

纳入患者的临床特征

共46例患者纳入分析，每组各23例。TAC组全身型重症肌无力（GMG）患者比例显著高于GC组（73.91% vs. 39.13%， P = 0.017）。两组在性别分布、发病年龄、抗体状态、胸腺瘤或入组年龄方面均无统计学显著差异。

既往免疫抑制治疗

在首次淋巴细胞亚群评估前，TAC组23例患者中有11例曾接受过糖皮质激素治疗，泼尼松剂量范围为10至60 mg/天。GC组23例患者中有2例有既往糖皮质激素暴露史（泼尼松分别为7.5 mg/天和20 mg/天，治疗持续时间均少于一个月）。两组均无患者既往接受过非糖皮质激素类免疫抑制治疗。

治疗方案

所有患者在两次淋巴细胞亚群评估间隔期间均持续接受他克莫司或糖皮质激素免疫抑制治疗。TAC组他克莫司平均治疗时间为12.22 ± 7.32个月，而GC组平均治疗时间显著较短，为7.83 ± 4.01个月（P = 0.017）。在最终评估时，TAC组有17例患者同时接受糖皮质激素治疗，平均每日泼尼松等效剂量为9 ± 7.5 mg。相比之下，GC组患者的平均每日剂量显著更高，为16.8 ± 7 mg（P < 0.001）。

TAC组与GC组淋巴细胞亚群比较分析

治疗前，TAC组与GC组在CD3⁺ T细胞、CD3⁺CD4⁺ T细胞、CD3⁺CD8⁺ T细胞的绝对计数或百分比、CD4⁺/CD8⁺比值或B细胞百分比方面均无统计学显著差异。治疗后，TAC组CD3⁺CD4⁺ T细胞的绝对计数显著低于GC组（663.4 ± 345.5 × 10⁶/L vs. 952.5 ± 513.9 × 10⁶/L， P = 0.030）。

TAC组治疗前后比较

在TAC组内，B细胞百分比从治疗前的11.8 ± 4.7%显著下降至治疗后的9.4 ± 4.4%（P = 0.006）。其他淋巴细胞亚群未见显著变化。TAC组有17例患者在研究期间同时接受低剂量泼尼松治疗。在这17例同时接受低剂量泼尼松治疗的TAC组患者亚组中，B细胞百分比从基线的11.5 ± 4.8%显著下降至治疗后的8.6 ± 4.3%（P = 0.003）。其他淋巴细胞亚群未见显著变化。

GC组治疗前后比较

在GC组，治疗后分析显示CD3⁺ T细胞（从969 × 10⁶/L增至1613.5 ± 740 × 10⁶/L， P < 0.001）、CD3⁺CD4⁺ T细胞（从520 × 10⁶/L增至952.5 ± 513.9 × 10⁶/L， P = 0.001）和CD3⁺CD8⁺ T细胞（从311.5 ± 134.8 × 10⁶/L增至530.2 ± 300 × 10⁶/L， P = 0.001）的绝对计数均显著增加。这些亚群的百分比及CD4⁺/CD8⁺比值未见显著变化。

PIS与不良事件

在首次淋巴细胞亚群评估时，根据MGFA PIS，TAC组有13例患者处于疾病发作、加重或恶化期；1例患者无变化；9例患者改善。至最终评估时，1例患者加重，1例无变化，9例改善，12例达到最小表现状态。随访期间，TAC组有8例患者出现临床恶化，4例发生感染，包括肺隐球菌病、细菌性肺炎、带状疱疹和COVID-19各1例。在GC组，首次淋巴细胞亚群评估时有22例患者处于疾病发作、加重或恶化期，1例患者改善。至最终评估时，1例仍处于加重期，1例恶化，10例改善，8例达到最小表现状态，3例达到药理学缓解。随访期间，GC组有5例患者出现临床恶化，该组无感染记录。

讨论

本研究探讨了接受他克莫司治疗的MG患者与接受糖皮质激素治疗者相比，其外周血淋巴细胞亚群的变化。研究发现，他克莫司治疗与CD3⁺CD4⁺ T细胞绝对计数的显著降低相关，同时CD3⁺ T细胞绝对计数、CD3⁺CD4⁺ T细胞百分比和CD4⁺/CD8⁺ T细胞比值也呈下降趋势。此外，他克莫司治疗后B细胞比例显著下降。相反，糖皮质激素治疗导致CD3⁺ T细胞、CD3⁺CD4⁺ T细胞和CD3⁺CD8⁺ T细胞的绝对计数显著增加。这些发现表明，他克莫司和糖皮质激素对MG患者的淋巴细胞亚群产生不同的免疫调节作用。

他克莫司主要通过抑制白细胞介素-2（IL-2）的产生来抑制T细胞活化，从而导致T淋巴细胞（尤其是辅助性CD4⁺ T细胞）增殖减少。本研究结果与既往研究一致，显示他克莫司对CD4⁺ T细胞增殖的抑制作用，其机制可能涉及对树突状细胞功能的抑制和调节性T细胞（Treg）群体的增强。这种对辅助T细胞的选择性下调可能有助于他克莫司在MG中的免疫抑制疗效。他克莫司治疗后观察到的外周B细胞百分比显著降低，提示其通过调节T细胞的辅助作用对B细胞产生间接影响，这与该药物已知的阻断T细胞依赖性B细胞活化和分化为抗体分泌细胞的机制相符。

相比之下，糖皮质激素通过影响淋巴细胞的分化、增殖、凋亡和细胞因子产生，发挥广泛的免疫调节作用。虽然通常认为糖皮质激素通过诱导凋亡和抑制增殖来降低淋巴细胞计数，但本研究数据显示，在中等至低剂量糖皮质激素治疗后，CD3⁺ T细胞及其亚群的绝对计数增加。这种差异可能由所使用的糖皮质激素剂量相对较低以及糖皮质激素对不同淋巴细胞群体复杂的前凋亡和抗凋亡双重作用所解释。此外，糖皮质激素可促进初始T细胞向调节性亚群分化，这可能有助于免疫调节而不一定减少总淋巴细胞数量。

在临床方面，他克莫司组中CD4⁺ T细胞的减少和CD4⁺/CD8⁺ T细胞比值的降低与一例机会性感染病例相关，这凸显了治疗期间免疫监测的重要性。这一发现突出了实现免疫抑制与维持宿主防御之间需要谨慎平衡。

尽管有这些见解，仍需考虑几个局限性。大多数接受他克莫司治疗的患者也同时接受了糖皮质激素治疗，且既往糖皮质激素暴露可能影响了淋巴细胞动态变化，使得分离他克莫司特异性效应变得复杂。他克莫司组的血样采集时患者仍在服用糖皮质激素，且无他克莫司单药治疗的数据，这限制了对的他克莫司特异性效应的解释。此外，研究未区分不同的CD4⁺ T细胞亚群（如效应T细胞与调节性T细胞），限制了对免疫表型的详细解读。最后，B细胞分析仅限于比例变化，缺乏绝对计数，而比例变化可能受到T细胞群体并发变化的影

结论

总之，本研究数据表明，他克莫司治疗可导致MG患者辅助T细胞和B细胞的显著减少，这与其靶向免疫抑制的作用机制一致。相比之下，中等剂量的糖皮质激素似乎增加了T细胞计数，反映了其复杂的免疫调节效应。这些发现提供了有价值的免疫学见解，可为个体化治疗策略提供信息，并强调了谨慎进行免疫监测以平衡疗效和感染风险的必要性。