美国骨关节炎患者的健康状况及全因死亡或心血管死亡的社会决定因素：一项全国性队列研究

《Frontiers in Public Health》：Social determinants of health and all-cause or cardiovascular mortality on osteoarthritis adults in the USA: a national cohort study

社会决定因素（SDoH）与骨关节炎（OA）患者全因及心血管死亡率风险的增加显著相关。基于1999-2018年美国国家健康与营养调查（NHANES）数据，纳入4681例OA患者，通过多变量Cox回归模型和限制性立方样条（RCS）分析发现，每增加1分SDoH累积评分，全因死亡率风险提高15%（HR=1.15，95%CI:1.11-1.19），心血管死亡率风险提高13%（HR=1.13，95%CI:1.06-1.21）。SDoH≥5个不利因素组别的全因死亡率风险较无不利因素组提高119%（HR=2.19），心血管死亡率风险提高109%（HR=2.09）。Kaplan-Meier生存曲线和RCS分析均证实线性剂量-反应关系。亚组分析显示BMI≤30与全因死亡率风险升高存在交互作用（p=0.034）。研究强调SDoH对OA患者预后的重要性，建议将SDoH评估整合至临床管理及公共卫生政策中。

　　社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）被认为是影响健康和疾病的根本原因，它们涵盖了人们所处的社会、经济、环境和文化条件。尽管这些因素在健康研究中受到越来越多的关注，但其与骨关节炎（Osteoarthritis, OA）患者死亡风险之间的关系仍然缺乏系统性理解。本研究旨在探讨社会决定因素与OA患者全因死亡和心血管死亡风险之间的联系，以期为改善OA患者的预后和减少不平等的健康结局提供新的视角。

### 研究背景与意义

骨关节炎是一种常见的退行性关节疾病，主要影响中老年人的关节功能，导致疼痛和活动受限。随着全球人口老龄化趋势的加剧，OA的患病率和负担正在持续上升。据全球疾病负担研究显示，2020年全球有约5.95亿人受到OA的影响，占全球人口的7.6%。值得注意的是，OA患者不仅面临关节功能下降的困扰，还表现出比一般人群更高的死亡率，尤其是在心血管疾病方面。然而，目前关于社会决定因素如何影响OA患者的死亡风险的研究仍然有限。

社会决定因素作为健康公平性的关键驱动因素，其对健康结局的影响在多个疾病领域中已得到广泛验证。例如，贫困、教育水平低、失业、婚姻状况不稳定以及住房不安全等社会因素已被证实与全因死亡和心血管死亡风险显著相关。尽管如此，针对OA患者群体的研究却较少，因此有必要深入探讨这些因素在OA患者中的具体作用。通过识别可改变的社会决定因素，可以为制定更具针对性的公共卫生干预措施提供依据，从而降低OA患者的过早死亡风险，改善整体健康结局。

### 研究方法与数据来源

本研究基于美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）的数据，涵盖了1999年至2018年共10个调查周期，共纳入4,681名OA患者。NHANES是一个具有代表性的全国性健康监测项目，通过分层抽样方法，系统地收集了美国人群的健康和营养数据。研究中采用多变量Cox比例风险模型和Kaplan-Meier生存分析方法，以评估社会决定因素与死亡风险之间的关系。同时，研究还使用了受限三次样条（Restricted Cubic Spline, RCS）模型，以探索社会决定因素水平与死亡风险之间可能存在的非线性关系。此外，还进行了亚组分析和交互效应评估，以检验研究结果在不同人群中的普遍性。

### 研究结果

在中位随访时间为84个月的分析中，共观察到1,300例死亡事件，其中447例为心血管死亡。研究结果显示，在充分调整了多种混杂因素后，社会决定因素的累积评分每增加1分，OA患者的全因死亡风险就会增加15%（HR=1.15, 95% CI: 1.11–1.19），心血管死亡风险则增加13%（HR=1.13, 95% CI: 1.06–1.21）。特别是，那些具有≥5个不良社会决定因素的患者，全因死亡风险比没有不良因素的患者高出119%（HR=2.19, 95% CI: 1.72–2.79），心血管死亡风险则增加109%（HR=2.09, 95% CI: 1.30–3.37）。Kaplan-Meier生存曲线进一步显示，社会决定因素负担较高的群体在全因和心血管死亡方面的累积生存率显著低于负担较低的群体（Log-rank p<0.001）。此外，RCS分析表明，社会决定因素的累积评分与死亡风险之间呈现出线性剂量反应关系（非线性p>0.05）。

在对社会决定因素各个组成部分进行分析后，发现五个因素显著提高了OA患者的全因死亡风险：失业（HR=1.56, 95% CI: 1.28–1.90）、贫困收入比低于3（HR=1.41, 95% CI: 1.20–1.64）、教育水平低于高中毕业（HR=1.42, 95% CI: 1.24–1.62）、住房不稳定（HR=1.24, 95% CI: 1.06–1.45）以及未婚或无伴侣（HR=1.37, 95% CI: 1.19–1.57）。对于心血管死亡风险，有四个因素显示出显著相关性：失业（HR=1.67, 95% CI: 1.26–2.22）、贫困收入比低于3（HR=1.56, 95% CI: 1.19–2.04）、教育水平低于高中毕业（HR=1.68, 95% CI: 1.33–2.13）以及婚姻状况（HR=1.37, 95% CI: 1.07–1.75）。这些发现表明，社会决定因素在影响OA患者死亡风险方面具有重要作用，其中一些因素如失业、贫困、教育水平和婚姻状况可能具有更显著的影响。

此外，研究还发现BMI与社会决定因素之间存在交互作用，且这种交互作用在全因死亡风险中具有统计学意义（交互p=0.034）。具体而言，BMI较低的患者在社会决定因素负担较高的情况下，其全因死亡风险显著增加。这一现象与传统观念相悖，即较高的BMI通常被认为与更高的死亡风险相关。然而，本研究中发现，BMI较低的患者反而面临更高的死亡风险，这可能与肌肉质量减少、免疫功能下降以及营养不良等因素有关。在老年人群体中，BMI与死亡风险的关系更为复杂，因为低BMI可能反映营养不良，而高BMI则可能掩盖潜在的健康问题。

### 讨论与启示

本研究的发现为理解社会决定因素如何影响OA患者的死亡风险提供了新的视角。首先，社会决定因素作为健康公平性的关键驱动因素，其对健康结局的影响在多个疾病领域中已被广泛验证。然而，对于OA患者而言，这些因素的具体作用机制尚未完全明确。本研究的结果表明，社会决定因素的累积影响与死亡风险之间存在显著的线性关系，特别是在全因死亡和心血管死亡方面。这提示我们，针对OA患者的社会决定因素进行干预，可能有助于降低其死亡风险，特别是在那些面临多重社会不利条件的患者中。

其次，研究揭示了社会决定因素在影响OA患者死亡风险中的不同作用。例如，失业和贫困收入比被发现是全因死亡和心血管死亡的独立风险因素，而婚姻状况和住房稳定性则对全因死亡具有显著影响。这些发现强调了社会支持系统在疾病管理中的重要性，同时也指出了当前OA管理中可能存在的系统性不足。现有的OA干预措施往往缺乏对社会结构差异的考虑，导致弱势群体难以从中受益。因此，未来的研究和政策制定应更加关注社会决定因素的系统性影响，并将其纳入OA的临床管理和公共卫生干预框架中。

最后，研究还指出BMI与死亡风险之间的复杂关系。尽管肥胖通常与较高的死亡风险相关，但本研究中发现，BMI较低的患者在社会决定因素负担较高的情况下，其死亡风险反而更高。这一现象可能与肌肉质量减少、营养不良以及慢性疾病的存在有关。因此，在制定体重管理策略时，需要考虑年龄、性别和健康状况等个体差异，避免简单地依赖BMI作为唯一指标。此外，对于老年人群体而言，BMI与死亡风险的关系更加复杂，因为低BMI可能反映营养不良，而高BMI可能掩盖潜在的健康问题。因此，未来的研究应更加关注与体重相关的更精确指标，如体脂分布、肌肉质量等，以更全面地评估体重对健康的影响。

### 研究局限与未来方向

尽管本研究提供了有价值的证据，但仍存在一些局限性。首先，NHANES的横断面设计使得无法明确社会决定因素与死亡之间的因果关系。其次，尽管研究中纳入了多种混杂因素，但可能仍存在未被考虑的残留混杂因素，从而影响结果的推广性和准确性。此外，研究中选择的社会决定因素可能偏向于某些较为常见和重要的因素，而一些重要的社会决定因素，如种族歧视、社会支持和心理健康状况等，未被纳入分析。因此，未来的研究应通过更广泛的队列研究和干预试验，进一步验证这些发现，并探索社会决定因素与死亡风险之间的具体作用机制。

此外，NHANES数据库缺乏详细的经济数据，如自付医疗费用或与经济相关的非依从行为，这限制了我们对社会决定因素中经济层面的深入分析。因此，未来的研究应考虑纳入更多经济相关变量，以更全面地评估社会决定因素对健康的影响。同时，由于本研究主要基于美国人群的数据，其结果在其他种族或地理群体中的适用性仍需谨慎评估。

### 结论与建议

综上所述，本研究揭示了社会决定因素在影响OA患者死亡风险中的重要作用。对于美国成年人群体而言，不良的社会决定因素与全因死亡和心血管死亡风险显著相关。关键的社会决定因素包括失业、贫困、教育水平低、住房不稳定以及婚姻状况不佳等。因此，将社会决定因素的评估纳入OA的临床管理路径和公共卫生计划，有助于改善患者的预后，减少不平等的健康结局。然而，未来的研究仍需进一步验证这些发现，并通过大规模的前瞻性队列研究和干预试验，探索社会决定因素与死亡风险之间的具体作用机制。此外，政策制定者应关注社会决定因素的系统性干预，以促进健康公平，提高OA患者的生存率和生活质量。