血清肌酐白蛋白比值作为危重症卒中患者短期与长期死亡率预测因子的MIMIC-IV研究

《Frontiers in Neurology》：Serum creatinine-to-albumin ratio as a prognostic marker for short- and long-term mortality in critically ill stroke patients: a MIMIC-IV study

本研究基于MIMIC-IV数据库，首次系统探讨血清肌酐白蛋白比值（sCAR）对ICU卒中患者预后的预测价值。通过回顾性分析2,819例患者，发现sCAR≥0.419显著关联更高死亡率（28天死亡率31.7% vs 16.7%），且在多变量Cox回归中保持独立预测性（HR=2.68）。sCAR通过整合肾功能（肌酐）与营养/炎症状态（白蛋白），为危重症卒中风险管理提供新型复合生物标志物。

　　

1 引言

卒中作为全球第二大死亡原因，其危重症患者管理面临巨大挑战。尽管再灌注治疗改善了部分缺血性卒中预后，但延迟就医与医疗资源不均等问题仍制约疗效。传统生物标志物如单独血清肌酐（sCr）或白蛋白（Alb）虽具预后价值，但存在局限性。血清肌酐白蛋白比值（sCAR）作为新兴复合指标，同步反映肾功能与营养/炎症状态，在急性肾损伤等疾病中已展现预测潜力，但其在卒中领域的应用尚未明确。本研究利用MIMIC-IV v2.2数据库，旨在探索sCAR对ICU卒中患者多时间点全因死亡率的预测效能。

2 方法

2.1 数据来源

研究数据来源于MIMIC-IV（v2.2）公共重症数据库，涵盖2008–2019年贝斯以色列女执事医疗中心ICU入院患者的脱敏信息。数据库包含人口统计学、生命体征、实验室结果等多维度数据，经伦理审查豁免。研究者通过认证培训后提取数据。

2.2 研究人群

通过ICD-9/10编码筛选缺血性（ICD-9: 433–437; ICD-10: I63–I67）与出血性卒中（ICD-9: 430–432; ICD-10: I60–I62）患者。纳入标准为成年首次ICU入院且24小时内检测sCr与Alb。排除终末期肾病、恶性肿瘤、慢性肝病等患者。最终纳入2,819例患者。

2.3 数据提取与变量定义

sCAR为核心变量，基于入院24小时内sCr与Alb计算。同时提取人口学特征、合并症、生命体征、实验室指标（如乳酸、BUN）、临床评分（SOFA、OASIS）及治疗措施（如他汀类药物）等协变量。缺失数据采用均值插补（缺失率<5%）。

2.4 终点事件

主要终点为7天、14天、21天、28天、90天及1年全因死亡率；次要终点包括ICU/住院时间、院内死亡率。

2.5 统计分析

采用Youden指数确定sCAR最佳截断值（0.419），将患者分为低sCAR组（<0.419）与高sCAR组（≥0.419）。使用Cox回归计算风险比（HR）与95%置信区间（CI），Kaplan-Meier曲线进行生存分析，ROC曲线评估预测性能，限制性立方样条（RCS）探索非线性关联。亚组分析涵盖年龄、性别、高血压等变量。统计分析使用R v4.2.2完成。

3 结果

3.1 基线特征

高sCAR组患者年龄更大（72岁 vs 70岁，p=0.025），男性比例更高（60.28% vs 46.70%），且合并症负担更重（COPD 23.92% vs 16.78%，心衰42.32% vs 16.83%）。实验室指标显示高sCAR组乳酸（1.50 vs 0.90 mmol/L）与BUN（31 vs 16 mg/dL）更高，而血红蛋白（9.4 vs 11.4 g/dL）与Alb（3.2 vs 3.7 g/dL）更低。临床评分如SOFA（5 vs 3）与OASIS（35 vs 31）均显著恶化。

3.2 死亡率关联分析

Cox回归显示，高sCAR与全时间点死亡率风险增加独立相关：28天死亡率HR=2.68（95% CI: 2.28–3.14），1年死亡率HR=3.01（95% CI: 2.61–3.47）。多模型调整后关联仍显著。

3.3 生存分析

Kaplan-Meier曲线证实高sCAR组累积死亡率显著更高，如28天死亡率达18.2%（低sCAR组5.0%），1年死亡率达33.3%（低sCAR组14.3%），log-rank检验p<0.001。

3.4 预测性能与非线性关联

ROC分析中，sCAR对28天死亡率的AUC为0.618（95% CI: 0.592–0.644），优于传统指标（如肌酐AUC<0.47）。RCS曲线揭示sCAR与死亡率呈非线性关系，阈值效应明显：sCAR>0.34时28天死亡风险急剧上升。

3.5 亚组分析

sCAR的预测价值在多数亚组中一致，但高血压状态存在交互作用（7天、28天终点p<0.05），提示高血压可能修饰sCAR的预后意义。

4 讨论

本研究首次证实sCAR作为复合生物标志物在ICU卒中患者预后预测中的优越性。肌酐升高反映肾功能受损与缺血再灌注损伤，而低白蛋白则标志营养失衡与炎症激活。sCAR通过整合这两类病理生理过程，克服单一指标局限性，提供更全面的风险评估。其非线性关联阈值（约0.34–0.39）为临床干预提供关键节点。值得注意的是，高血压可能通过影响心血管风险修饰sCAR预测效能，而糖尿病虽未显著交互，但基线风险差异提示需个性化解读HR。

局限性包括回顾性设计、缺乏卒中特异性数据（如NIHSS评分、影像学分型）及单中心数据代表性问题。未来需前瞻性研究验证sCAR与神经功能结局的关联，并探索其指导液体管理、营养支持等个体化治疗的潜力。

5 结论

sCAR是危重症卒中患者短期与长期死亡率的强预测因子，其整合肾功能与营养/炎症状态的能力优于传统指标。本研究支持sCAR作为ICU风险分层工具，有望优化临床决策与资源分配。