欧洲艾滋病临床学会指南第13版（2025）重大更新：HIV全程管理新策略与合并症防控进展

《HIV Medicine》：Major revision version 13.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2025

作为欧洲艾滋病临床学会(EACS)第21次更新，2025版指南进行了全面重构与内容升级。新版指南首次采用双部分结构：第一部分聚焦HIV及相关感染的管理预防，涵盖抗逆转录病毒治疗(ART)、药物相互作用(DDI)和机会性感染；第二部分系统更新合并症管理，整合心血管疾病一级预防新证据(如REPRIEVE研究支持他汀类应用)、代谢相关脂肪性肝病(MASLD)新分类及睡眠健康等全新章节。指南首次纳入HIV-2诊疗规范，新增长效注射PrEP(如lenacapavir)和Doxy-PEP等前沿内容，并通过数字化形式实现动态更新，为临床提供实时循证支持。

　　

引言

欧洲艾滋病临床学会(EACS)指南在2025年完成了第21次更新，本次版本号提升至13.0。最显著的变革是指南结构的重组，将其划分为两个明确部分，以反映HIV医学领域的动态发展。第一部分专注于HIV感染本身及相关感染的管理与预防，包括抗逆转录病毒药物用于治疗和预防、药物相互作用、处方考虑因素以及相关合并感染的管理。第二部分则涉及HIV医学中非传染性方面的预防与管理，涵盖所有相关合并症以及特定主题。指南格式亦转变为纯在线网页文档，便于作为“活文档”进行快速更新，同时保持每年一次正式修订的节奏。

方法

EACS指南的所有建议均持续更新，确保覆盖日常临床实践中最相关的问题。指南制定基于证据，在缺乏证据时则依据专家意见。指南各章节由HIV专家审阅，并由主席、副主席和一位青年科学家组成领导小组进行管理。成员选拔遵循标准操作程序，注重性别平衡、欧洲各次区域代表性和国际专家参与。社区代表也参与所有阶段。正式修订每年进行一次，逢双数年（与EACS会议重合）发布重大修订，单数年发布轻微修订。

主要更新概述

第一部分

初始和后续访视评估

版本13.0引入了一个简化且视觉增强的表格，总结了HIV感染者初始和随访访视的关键方面。

抗逆转录病毒药物用于治疗和预防

对于成人HIV-1感染初治者，推荐的一线方案保持不变：替诺福韦（替诺福韦酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF]）联合拉米夫定或恩曲他滨(XTC)，再结合多替拉韦(DTG)、比克替拉韦(BIC)或多拉韦林(DOR)；或XTC联合DTG的双药治疗方案。对于基线HIV病毒载量>500,000拷贝/mL的个体，仍不推荐使用DTG/3TC。在口服PrEP失败的情况下，若基因型检测未显示耐药，可使用DTG-XTC双药治疗；若为长效卡博特韦(CAB-LA) PrEP失败，则推荐使用包含增效达芦那韦(DRV)的三药方案，直至获得耐药检测结果。

本次更新首次引入了全新的HIV-2章节。当需要治疗时，首选一线方案包括使用第二代整合酶链转移抑制剂(INSTI)的三药联合疗法：TAF/FTC/BIC或TDF/XTC + DTG。增效DRV加两种核苷（酸）类逆转录酶抑制剂(NRTI)可作为替代方案。值得注意的是，HIV-2对NNRTIs具有天然耐药性。

妊娠与HIV章节被广泛修订。ART初治孕妇的推荐初始方案新增了每日一次的TAF/FTC/BIC。根据孕妇孕前病毒载量明确了病毒载量监测频率。若妊娠34-36周时HIV RNA >400拷贝/mL，应计划在38周时进行择期剖宫产。若病毒载量在50-400拷贝/mL之间，不再系统推荐剖宫产，而应根据病毒传播风险及择期剖宫产的利弊进行个案讨论。

PrEP章节新增两个部分：一是关于长效注射PrEP，涵盖卡博特韦和莱那卡帕韦；二是关于慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者的PrEP，强调应使用每日PrEP。对于使用口服PrEP者的暴露后预防(PEP)，新指南建议在暴露后尽快服用两片口服PrEP方案，随后每日一片直至临床评估。

药物-药物相互作用(DDI)及其他处方建议

DDI表格已扩展至包含与物质使用/化学性行为相关的相互作用。性别肯定激素治疗表格已更新，增加了关于管理与雌激素、甲羟孕酮、微粉化孕激素以及雄激素阻断剂比卡鲁胺和度他雄胺的DDI指南。新增说明指出，高剂量睾酮结合运动可能加速长效肌肉注射卡博特韦/利匹韦林从储库中的释放。关于长效注射抗逆转录病毒药物的章节已扩展，包含处理错过莱那卡帕韦注射的指南。莱那卡帕韦是一种中度CYP3A4抑制剂，因此在合并用药期间以及停药后数周内需谨慎联用敏感的CYP3A4底物。老年人HIV管理资源现包含开具非HIV药物的原则。

其他感染的治疗和预防

病毒性肝炎合并感染

HIV与病毒性肝炎共感者管理建议有多处更新，主要涉及HBV和HDV的管理，并新增了HAV章节。根据最新EASL HBV指南，调整了无肝硬化的HIV/HBV共感者的肝细胞癌筛查建议。更新了ART修改指南，不鼓励在HBV/HIV共感者（HBsAg阳性）中停用TDF/TAF或使用仅含3TC或FTC作为唯一抗HBV有效药物、或没有任何抗HBV活性的ART方案。但对于有HBV既往暴露史者（抗-HBc阳性，HBsAg阴性），可以考虑这些策略。根据最新试验结果，更新了bulevirtide用于HDV感染的指南，强调需要更长的治疗持续时间（至少96周HDV-RNA检测不到）以及停药后对肝功能的仔细监测。由于HIV感染者中描述了急性甲型肝炎(HAV)聚集性病例，引入了关于HAV的新章节。

性传播感染

性传播感染(STI)建议已更新，包含多个新子章节。新增了多西环素暴露后预防(Doxy-PEP)章节。扩展了特定STI的覆盖范围，包括关于生殖支原体和人疥螨引起的疾病的诊断、管理和治疗建议。简化了衣原体感染的治疗，使其与其他国际指南一致。在复发性HSV治疗中，增加了短程方案作为可能的治疗选择。更新了无症状个体筛查、诊断程序使用和治疗选择的建议，强调适应当地指南和可用资源的重要性。

机会性感染和其他合并感染

最重大的修改是针对隐球菌病、结核病和猴痘的诊断与治疗建议。

隐球菌病管理方面，将无症状抗原血症的抢先治疗表和隐球菌脑膜炎/播散性疾病的治疗表分开。

结核病(TB)章节根据新版WHO指南进行了广泛重新格式化和修改。更新了潜伏TB（现称“TB感染”）和活动性TB（现称“TB疾病”）的定义。更新了TB感染治疗方案，并增加了针对耐药TB暴露后的TB感染治疗新表。对于药物敏感性TB疾病治疗，增加了中枢神经系统受累时地塞米松辅助治疗的剂量方案。强调了在耐药TB疾病治疗中早期让结核病专家参与指导治疗管理的必要性。增加了针对不同耐药谱的TB分离株治疗选择的简化新表。

对于猴痘，整合了关于特考韦瑞的PALM007、STOMP和UNITY临床试验证据。修改建议强调，非免疫功能低下且非重症疾病的个体很可能不会从特考韦瑞治疗中获益。关于抗病毒治疗在严重免疫功能低下且出现严重猴痘表现者中的益处，证据仍无定论。

对其他章节进行了几处微小修改。

疫苗接种

疫苗接种建议已扩展，包含两个关于呼吸道合胞病毒(RSV)和带状疱疹预防的新章节。建议所有75岁以上个体以及根据当地指南和资源确定的具有严重RSV风险的年轻个体接种RSV疫苗。

对HBV无应答者的原发性HBV免疫接种和再接种指征进行了具体更新。建议为这些个体提供CpG佐剂疫苗Heplisav B (HepB-CpG)（如果可用）。作为替代方案，可考虑使用AS04C佐剂疫苗(Fendrix)或双剂量Engerix (40 μg)在3-4个时间点（第0、1、2、6个月）接种。

修改了肺炎球菌疫苗接种建议，纳入新发布的肺炎球菌结合疫苗(PCV)，并排除PCV13，优先使用覆盖更多血清型的疫苗，如PCV21、PCV20和PCV15。

根据最近一项临床试验结果，将较短的2剂次HPV疫苗接种方案列为HIV复制控制良好且CD4 T细胞计数>500的女性的可能选择。

儿科HIV管理、垂直传播预防和喂养

本节与Penta合作，根据新数据和欧洲可用剂型，更新了HIV感染儿童首选和替代一线联合用药指南。一个重要更新是基于PETITE-DTG研究结果，将多替拉韦纳入足月新生儿首选一线选项。增加了关于使用口服或长效注射剂进行双药治疗的更详细指南。

引入了关于HIV感染年轻人向成人护理过渡的新章节。成功的过渡依赖于结构化、以青年为中心的方法以及儿科和成人服务之间的合作。

根据相关文献的最新回顾，未对最近添加的关于产后预防和婴儿喂养的指南进行重大更改。提供了关于传播风险分层、婴儿产后预防(PNP)的选择和持续时间、婴儿喂养决策以及支持性母乳喂养的一般原则。PNP应使用标准治疗剂量而非预防剂量。

提供了指向儿童和青少年抗逆转录病毒药物剂量指南表的链接，以及向国际围产期虚拟诊所转诊病例的途径。

第二部分

合并症和其他主题的预防与管理

2025年EACS指南修订对合并症章节进行了重大更新。

癌症章节中，澄清了肛管癌和乳腺癌的筛查建议。对于肛管癌，建议进行症状回顾、直肠指诊和细胞学检查并联合高危HPV检测。当高分辨率肛门镜检查不可用时，直肠镜检查是可接受的替代方案。对于乳腺癌，承认了在40岁开始筛查的可能性（尤其是HIV感染的黑人女性），但未作正式推荐。

心血管疾病章节整合了2024年ESC/ESH高血压指南和基于REPRIEVE发现的EACS心血管疾病一级预防指南的更改。血压(BP)目标已调整，新的收缩压目标为120–129 mmHg，而≥140/90 mmHg仍是诊断阈值。初始评估应包括血清肌酐、估算肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白/肌酐比值。心血管预防策略现在强调基于风险的治疗，而非仅看血脂阈值。在低至中度风险的HIV感染者中，即使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平未升高，现在也推荐使用他汀类药物治疗。

糖尿病章节有微小更新。它强化了对血糖和HbA1c的定期监测。生活方式干预仍是核心，GLP-1受体激动剂的作用正在扩大。二甲双胍被重申为一线治疗。虽然SGLT2抑制剂在HIV感染者中的证据仍然有限，但其使用被认为是合理的。

过时的脂肪营养不良小节已被移除。指南现在将临床肥胖定义为由脂肪过剩伴有系统性后果的疾病实体。提出体重增加≥5%作为临床相关阈值。建议继续常规测量体重指数(BMI)，并对BMI高于正常阈值(25 kg/m²)的个体评估腹部或全身脂肪。管理应是多学科的，优先考虑生活方式干预，并在适当时辅以心理护理和药物治疗。

骨骼健康章节已重新格式化以求清晰。细化了骨质疏松症和骨质减少的定义，更新了筛查建议，包括低BMI和髋部骨折家族史。建议对≥70岁个体进行椎体骨折评估。鉴于缺乏HIV特异性骨折风险数据，使用一般人群的FRAX?阈值。强调既往脆性骨折是治疗触发因素，无论骨密度(BMD)如何。地诺单抗已被添加为双膦酸盐的替代品，尤其适用于有牙齿问题或肾功能损害的患者。强调TDF与骨折风险增加相关。

肾脏章节已为数字使用而简化，具有更清晰的分期、尿液分析指南和侧重于关键干预措施。SGLT2抑制剂现在被列为治疗选择。阿扎那韦仍然是主要与肾结石相关的ART药物。保留了关于TDF相关近端肾小管病变的部分，并增加了关于使用SGLT2抑制剂患者出现糖尿的新警告。更新数据支持在终末期肾病中使用BIC/TAF/FTC和拉米夫定，TLD (TDF/3TC/DTG)已被添加到相关表格中。

肝脏疾病章节采用了代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)术语。重点从患病率转向识别晚期肝纤维化。指南认可各种无创筛查方法。承认了ART对肝脏脂肪变性的影响，特别是INSTI导致的体重增加和蛋白酶抑制剂引起的胰岛素抵抗。肝硬化管理基本不变，但新增了可视化工具以支持决策。肝细胞癌(HCC)筛查已重组以区分病毒性和非病毒性原因。

慢性肺病章节已更新以符合2025年GOLD指南。它仅关注COPD，反映了其在HIV感染者中的患病率和临床相关性。

心理健康小节在术语上进行了关键更新，用“心理治疗”取代“心理疗法”，以更好地反映多学科方法。心理健康仍是影响睡眠质量、物质使用和治疗依从性的核心因素。虽然抑郁症和焦虑症管理流程图未变，但本节强调在常规护理中需主动筛查和支持。现在与患者报告结局(PROs)、睡眠障碍和物质使用途径有更强的整合。指南建议临床医生在评估疲劳、失眠或持续性躯体症状时考虑心理合并症。包含了与更年期、性功能障碍和衰老的交叉链接。

统一的物质使用部分合并了先前关于酒精、阿片类和化学性行为的内容。提出了一种简单的筛查方法。诊断标准与ICD-10保持一致。对于酒精，AUDIT-C是首选筛查工具。在化学性行为和其他性相关物质章节中，新的DDI表按药理学分类对物质进行了分类。阿片类指南已更新并纳入。

新增的睡眠健康章节解决了HIV感染者中睡眠障碍的高患病率问题。鼓励进行常规评估。本节概述了常见障碍，包括失眠、日间过度嗜睡和阻塞性睡眠呼吸暂停。它强调非药物管理。强调了可改变的风险因素。解决了ART相关的睡眠障碍，特别是与EFV和第二代INSTI相关的障碍。

关于老年HIV感染者的章节汇集了关于衰弱、处方和跌倒的内容。鼓励对老年领域进行结构化评估。支持从50岁开始进行衰弱筛查。综合老年评估可由训练有素的HIV临床医生进行。仅推荐对已确认缺乏维生素D的个体进行维生素D补充。

实体器官移植章节反映了当前的临床实践，强调了越来越多地使用HIV感染者的捐献器官。选择推荐ART方案以最小化DDI并改善移植结局。丙型肝炎感染不再被视为移植禁忌症。长效注射ART药物在移植受者中显示出良好的安全性。指南强化了移植前疫苗接种和治疗药物监测以优化结局。

旅行章节已更新以求清晰。对于近期因呼吸系统疾病（如肺孢子菌肺炎或气胸）住院的患者，应考虑医生评估航空旅行安全性。包含了关于在长途旅行期间管理长效注射ART的指南，以及错过注射时的衔接策略。

患者报告结局(PROs)章节已重组，以突出其在以人为本的护理中的作用。领域包括心理和身体健康、耻辱感、性健康、依从性、物质使用和社会决定因素。工具应简短、经过验证并适应当地情况。重点是使用PROs指导决策、识别未满足的需求并加强医患沟通。未来目标是使用基于共识的方法认可特定的PROs测量工具(PROMs)。

性功能障碍部分保留了其基于领域的结构并包含新内容。推荐润滑剂作为缓解症状的一线选择，并酌情使用激素治疗。更明确地阐述了延迟射精和女性疼痛问题，并鼓励跨学科参与。参考了ART与药物（如PDE5抑制剂）的相互作用。

结论

EACS指南13.0版提供了更恰当的内容组织。所有章节均已审阅并更新，以反映HIV感染者不断变化的需求。13.0版加强了来自欧洲及其他地区专家的参与，提供了适用于各种环境的建议。