综述：经导管三尖瓣介入治疗三尖瓣反流：对经皮瓣膜成形术、瓣膜边缘对缘修复术及瓣膜置换装置的综述

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Transcatheter Tricuspid Valve Interventions for Tricuspid Regurgitation: A review of percutaneous annuloplasty, edge-to-edge repair, and valve replacement devices

三尖瓣反流（TR）年患病人数超160万，传统手术因高并发症死亡率受限。2024年FDA批准EVOQUE瓣膜及TriClip钳夹系统，与Cardioband、PASCAL等共同推动经导管TR治疗发展，心脏麻醉师在围术期优化中起关键作用。

　　近年来，随着介入心脏病学的迅速发展，经导管三尖瓣干预（transcatheter tricuspid valve interventions）逐渐成为治疗三尖瓣反流（tricuspid regurgitation, TR）的重要手段。三尖瓣反流是一种常见的心脏瓣膜疾病，其影响范围广泛，全球约有7000万人口受到影响，每年新增病例数在20万至30万之间。在美国，每年至少有160万患者被诊断为中度或以上的TR，但其中接受手术修复的患者数量却非常有限。这主要是因为三尖瓣手术的并发症率较高，尤其是在单独进行三尖瓣手术的情况下，其住院和30天内的死亡率高达8%-11%。这种高风险性促使医学界不断探索更为安全和有效的治疗方式，特别是对于那些高龄或手术风险较大的患者。

为了改善这一现状，2024年成为经导管三尖瓣干预领域的重要里程碑。美国食品药品监督管理局（FDA）批准了EVOQUE三尖瓣（Edwards Lifesciences）用于经导管三尖瓣置换，以及TriClip（Abbott Laboratories）用于经导管边缘对边缘修复。与此同时，欧洲已经批准了Cardioband和PASCAL装置用于三尖瓣治疗。这些设备的出现不仅丰富了治疗手段，也显著拓展了我们对经导管三尖瓣干预关键原理的理解，为下一代设备的研发提供了重要参考。

三尖瓣的结构复杂，具有三个瓣叶，因此TR的分类也较为多样。根据病因，TR可以分为原发性和继发性两种类型。原发性TR通常与瓣叶本身的异常有关，例如风湿性心脏病、类癌症、Ebstein畸形以及心内膜炎等。而继发性TR则主要由三尖瓣环扩张引起，通常与右心室（RV）的重塑相关，这种重塑可能是由于右心室压力或容量负荷过重所致。值得注意的是，某些患者可能由于心房颤动、左心室（LV）功能障碍或因医疗操作（如起搏器导线或植入式心脏转复除颤器（ICD）导线）导致的三尖瓣环扩张，而不完全符合原发性或继发性TR的既定分类。因此，对于严重TR的患者，有必要将其进一步细分为诸如“湍流性”和“大量性”等亚型，以更准确地评估治疗效果。

在考虑经导管三尖瓣干预之前，详细的影像学评估至关重要。计算机断层扫描（CT）是评估三尖瓣环尺寸的标准方法，可以在收缩期和舒张期测量其大小。此外，CT还能帮助规划三尖瓣与周围结构（如血管和右心室）的关系，这对于经导管三尖瓣置换术的术前准备尤为重要。影像学检查还应包括经胸超声心动图（transthoracic echocardiogram, TTE）和在许多情况下需要的经食管超声心动图（transesophageal echocardiogram, TEE），以确认TR的严重程度和三尖瓣的解剖结构。例如，如果发现较大的瓣叶闭合间隙，那么三尖瓣置换可能比边缘对边缘修复更为合适。通过二维（2D）和三维（3D）影像技术，可以更全面地评估三尖瓣叶的数量、形态、瓣膜小叶的交界位置、乳头肌的位置和高度、反流射流的起源和数量以及瓣叶闭合间隙的大小。这些信息对于选择合适的治疗方案具有重要意义。

此外，右心导管检查在某些患者中同样具有重要价值。严重的肺动脉高压（pre-capillary）可能成为某些经导管装置的禁忌症，因为其与较高的死亡率相关。因此，在制定治疗方案时，必须综合考虑患者的临床背景和影像学表现。值得注意的是，虽然心脏磁共振成像（MRI）在评估右心室组织和心输出量方面具有优势，但由于其对心脏植入式电子设备（CIEDs）的兼容性较差，因此在这些患者中的应用受到一定限制。

在选择经导管三尖瓣干预设备时，术前影像学评估虽然重要，但最终决策应由专门的结构性心脏病团队共同完成。该团队通常包括介入心脏病学专家、心胸外科医生、介入超声心动图专家以及麻醉科医生。团队成员之间的密切合作不仅有助于更准确地理解患者的症状和预后，还能结合医院在各类设备方面的经验和专业知识，做出更为全面和个性化的治疗决策。特别是在某些未在既往研究中明确提及的参数方面，结构性心脏病团队能够提供更深入的见解，从而选择最适合的设备。

尽管这些经导管三尖瓣干预设备为患者提供了新的治疗选择，但它们仍存在一定的局限性。例如，目前的设备在长期疗效、耐久性以及对特定患者群体（如存在复杂解剖结构或合并其他心脏疾病）的适应性方面仍有待进一步研究。此外，这些设备的使用通常需要较高的技术要求和专业的操作团队，这在一定程度上限制了其在基层医疗机构的推广。因此，未来的研究和设备开发应着重于解决这些问题，以提高经导管三尖瓣干预的安全性和有效性。

对于接受经导管三尖瓣干预的患者，麻醉科医生在围术期管理中发挥着不可或缺的作用。由于许多接受此类治疗的患者年龄较大或具有较高的手术风险，麻醉科医生需要在术前进行全面的评估和优化，以确保患者能够安全地接受手术。这包括对患者的心功能、血压、心律以及潜在的并发症进行仔细分析，并制定个性化的麻醉方案。在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，并随时准备应对可能出现的紧急情况。术后管理同样重要，麻醉医生应关注患者是否有术后并发症，如心律失常、低血压、心功能不全等，并提供必要的支持治疗。

随着经导管三尖瓣干预技术的不断发展，未来的研究和临床实践应更加注重设备的适应性、安全性和长期效果。同时，结构性心脏病团队的协作模式也应进一步优化，以提高治疗的成功率并减少患者的手术风险。此外，对于某些特殊类型的TR，如由心房颤动引起的三尖瓣环扩张，目前的设备可能无法完全满足治疗需求，因此需要开发新的技术和设备来应对这些挑战。

总之，经导管三尖瓣干预为TR患者提供了一种更为微创和安全的治疗选择，特别是在手术风险较高的患者群体中。然而，这一领域仍处于快速发展阶段，需要更多的临床研究和技术创新来进一步提高治疗效果。通过多学科团队的紧密合作和对患者个体差异的充分考虑，经导管三尖瓣干预有望在未来成为治疗TR的重要手段之一。