DMSA显像局灶性缺损预测儿童尿路感染复发：个体化抗生素疗程调整的新策略

《Pediatric Nephrology》：DMSA patterns predict UTI relapse yet do not guide antibiotic duration

本研究针对Kanaan等发现DMSA扫描局灶性皮质缺损显著增加儿童发热性尿路感染复发风险但未指导抗生素疗程的问题，提出基于DMSA模式（局灶性缺损vs弥漫性不均匀）个体化调整预防性抗生素疗程的新策略，强调局灶性缺损患儿需延长治疗以降低复发，而弥漫性改变患儿应侧重肾功能监测，为优化儿童UTI管理提供重要方向。

　　

在儿科肾脏病领域，儿童尿路感染（UTI）的规范化管理一直是临床工作的重点和难点。反复发作的发热性尿路感染不仅给患儿带来痛苦，更可能造成肾脏不可逆的损伤，如肾瘢痕形成，进而增加远期发生高血压和慢性肾脏病（CKD）的风险。因此，如何准确识别高复发风险的患儿，并给予针对性的预防措施，是改善预后的关键。目前，临床实践中常使用二巯基丁二酸（DMSA）肾脏静态显像来评估急性肾盂肾炎期间的肾脏受累情况以及后续的瘢痕形成。同时，对于存在膀胱输尿管反流（VUR）的患儿，预防性使用抗生素是常见的干预手段，但其疗程长短的决策主要依据反流的严重程度分级，而DMSA扫描所揭示的肾脏实质损伤模式是否应作为调整治疗策略的独立因素，尚未得到充分重视和系统研究。

近期，Kanaan及其同事在《Pediatric Nephrology》杂志上发表了一项为期九年的队列研究，深入探讨了DMSA扫描中不同的损伤模式与未来尿路感染复发或肾功能下降风险之间的关联。他们的研究发现，肾脏皮质出现局灶性缺损（focal cortical defects）的患儿，其发生复发性发热性尿路感染的风险是其他模式的三倍，而弥漫性不均匀（diffuse inhomogeneity）则与较低的UTI复发风险相关，但可能与更高的慢性肾脏病风险相关。这一重要发现精准地划分了不同DMSA模式患儿的风险等级，为个体化风险管理提供了强有力的证据。然而，作者在致编辑的信中指出，Kanaan等人的研究虽然澄清了风险，却未能进一步探讨如何将这一风险预测工具转化为具体的治疗决策，特别是关于预防性抗生素的疗程问题。

这封信的作者认为，当前基于反流等级而非扫描结果来决定预防性抗生素疗程的临床常规，可能导致对高风险患儿的治疗不足。具体而言，那些DMSA扫描显示有局灶性瘢痕的患儿，尽管其复发风险显著增高，却可能仅仅因为反流程度较轻而接受了与扫描正常的患儿相同的短期预防性治疗。相反，早期的临床试验，如瑞典反流试验（Swedish reflux trial）已经表明，长期预防性抗生素治疗能够使有肾脏瘢痕的患儿发生突破性感染的风险降低一半。因此，将治疗策略从单纯依赖反流分级转向整合DMSA损伤模式，有望实现更精准的个体化治疗：对局灶性缺损的高风险患儿延长抗生素预防疗程，从而有效降低复发；而对仅表现为弥漫性不均匀、UTI复发风险较低但CKD风险可能较高的患儿，则无需过度延长抗生素暴露，而应将随访重点转向肾功能监测，以预防肾小球滤过功能的丧失。这种基于DMSA模式的差异化策略，既能优化临床结局，又能最大限度地减少不必要的药物暴露和潜在的细菌耐药风险。

为了验证这一设想，作者提议开展前瞻性随机对照试验，直接比较标准疗程与延长疗程的预防性抗生素方案在DMSA扫描存在局灶性缺损的儿童中的效果，并以首次发生突破性尿路感染的时间作为主要研究终点。这样的研究将能够把Kanaan等人的风险预测发现直接转化为可操作的、能够改善患儿预后的临床实践指南。

关键技术方法

本研究为致编辑信，其论证基于对已发表研究（Kanaan et al., 2025）的二次分析和对现有证据（如Brandstr?m et al., 2011的瑞典反流试验）的整合。核心方法涉及对长期队列研究数据的解读，重点分析了DMSA扫描所显示的两种主要肾脏损伤模式（局灶性皮质缺损与弥漫性不均匀）与临床结局（复发性发热性UTI和慢性肾脏病风险）的关联。通过比较不同风险模式下当前标准治疗（基于膀胱输尿管反流分级决定抗生素预防疗程）的潜在局限性，提出了个体化治疗策略的理论框架。

研究结果

DMSA损伤模式与UTI复发风险异质性

Kanaan等的研究明确揭示了DMSA损伤模式与UTI复发风险存在显著异质性。局灶性皮质缺损被视为一个强烈的独立危险因素，使复发性发热性UTI的 odds ratio（比值比）增加了三倍。相比之下，弥漫性不均匀模式与较低的UTI复发风险相关。这一结果将DMSA扫描从单纯的急性期炎症或慢性期瘢痕的诊断工具，提升为了一个有价值的风险分层工具。

当前治疗策略与风险分层不匹配

信中指出，现行的临床指南中，预防性抗生素的治疗时长主要依据膀胱输尿管反流（VUR）的严重程度进行决策，而并未充分考虑DMSA扫描所揭示的肾脏实质损伤情况。这就导致了一个关键问题：一个伴有局灶性肾瘢痕但反流程度仅为I-II级的患儿，可能因其低级别反流而仅接受短期预防，但其基于DMSA模式的高复发风险却未得到相应的、更强化的干预。这种治疗策略与个体化风险水平之间的不匹配，可能是部分患儿UTI反复发作的重要原因。

个体化治疗策略的潜在获益

基于上述不匹配，作者提出了一个基于DMSA模式的个体化治疗框架。对于局灶性缺损组，借鉴瑞典反流试验等证据，延长预防性抗生素疗程可能显著降低突破性感染。而对于弥漫性不均匀组，其临床管理重点则应从预防感染复发转向长期的肾功能监测，因为该模式可能提示存在潜在的先天性肾脏和尿路异常（CAKUT），是远期慢性肾脏病（CKD）的独立危险因素，过度延长抗生素暴露于此组患儿获益有限且增加耐药风险。

结论与意义

综上所述，这封致编辑的信在Kanaan等人研究的基础上，向前迈出了关键的一步。它不仅肯定了DMSA扫描模式在预测儿童尿路感染复发风险中的重要作用，更尖锐地指出了当前以反流为中心的治疗范式存在的不足，并前瞻性地提出了将DMSA损伤模式整合入治疗决策，从而实现真正个体化管理的革新性理念。其核心意义在于推动儿童尿路感染的管理从“一刀切”式的反流分级管理，向基于肾脏实质损伤严重程度的精准风险分层和干预策略转变。通过呼吁开展针对性的前瞻性临床试验，作者为这一理念的临床转化指明了具体路径。最终，这一策略有望实现双赢：在有效降低高危患儿尿路感染复发率、保护其长期肾功能的同时，避免对低危患儿的过度治疗，为优化儿童泌尿系感染的远期预后提供了具有重要临床价值的思路。该讨论发表于儿科肾脏病学领域的权威期刊《Pediatric Nephrology》，也体现了学界对此类方法学创新和临床实践改进方向的高度关注。