综述：胸部创伤WSES-AAST指南

《World Journal of Emergency Surgery》：Thoracic trauma WSES-AAST guidelines

本综述由世界急诊外科学会（WSES）与美国创伤外科协会（AAST）联合制定，系统阐述了胸部创伤（钝性伤与穿透伤）的全面管理策略。文章基于循证医学证据，重点探讨了从诊断（如E-FAST、CT扫描）到治疗（如手术肋骨固定、胸腔闭式引流、ECMO支持）的关键环节，强调了多学科协作、生理学评估以及针对不同人群（如老年、儿童）个体化方案的重要性，旨在为临床医生提供权威、实用的指导。

　　

胸部创伤分类与严重度评估

胸部创伤是常见的外伤类型，其中钝性伤（70-80%）比穿透伤更为常见，约占创伤相关死亡的20-25%。根据损伤严重程度和生理影响，胸部创伤可被系统分类。评估呼吸功能受损和呼吸窘迫的严重程度至关重要，建议采用最新的全球急性呼吸窘迫综合征（ARDS）定义，该定义更具普适性，尤其适用于资源有限的场景。评估氧合障碍可使用SpO₂/FiO₂比值或经典的PaO₂/FiO₂比值，而肺部浸润则可通过超声（或传统胸片）进行评估。此外，应用胸部创伤严重度评分可以预测延迟发生ARDS的风险，该评分包含多个因素，分值在13至25之间提示高风险。

诊断策略：精准影像学的价值

对患者进行系统性评估是迅速识别危及生命的胸部损伤的关键。对于不稳定的穿透性或钝性胸部创伤患者，应首选E-FAST和/或胸部X光片进行诊断。而对于血流动力学稳定的患者，增强CT扫描（可进行三维重建）是明确损伤类型和范围的强有力工具。增强CT扫描及CT血管成像（CTA）能够精确进行血管成像，有助于制定个体化治疗方案。对于特定的气管和支气管损伤，支气管镜检查仍是诊断的金标准，能提供直接的气道可视化图像。不同年龄段的患者损伤模式可能不同，需区别对待。虽然胸部X光（CXR）简便快捷，但其对仰卧位气胸（PNX）的敏感性有限（28-75%），且难以诊断膈肌损伤（DI），除非发生大量脏器疝入胸腔。超声（US）在检测气胸和血胸（HTX）方面通常比CXR更敏感、更快速，但在肥胖患者或存在皮下气肿时准确性会下降。CT是评估胸壁损伤（如肋骨骨折）、肺实质损伤、血管病变（如钝性胸主动脉损伤BTAI）以及膈肌损伤最可靠的影像学手段。人工智能（AI）工具在实时分析影像数据、辅助分诊和预测并发症方面展现出巨大潜力。

胸壁损伤：手术固定的时机与指征

血流动力学不稳定是肋骨骨折手术稳定术（SSRF）的绝对禁忌症。对于连枷胸（FC）患者，只要血流动力学稳定，就应考虑进行SSRF。此外，当患者存在多根（≥3根）第3至第10肋骨严重移位性骨折，且对常规治疗反应不佳或无法脱离机械通气时，也应考虑手术。手术时机至关重要，理想情况下应在伤后48-72小时内进行早期固定；若早期手术存在禁忌，则应在伤后3至7天内尽快完成。严重疼痛经其他治疗无效、创伤性脑损伤（TBI）或肺挫伤（PC）并非SSRF的绝对禁忌症，但需个体化评估。高龄、严重心肺合并症、活动性恶性肿瘤等是相对禁忌症。在行SSRF时，若怀疑合并胸腔内器官损伤或存在大量血胸/气胸，可考虑同时进行电视辅助胸腔镜手术（VATS）。若术中发现胸膜腔已开放，应放置胸腔引流管。对于伴有肺疝形成或有疝形成风险的重大胸壁缺损，需要进行修复。

膈肌损伤：修复的必要性

膈肌损伤（DI）虽然总体发生率不高（约0.4%），但在胸腹联合伤中发生率可高达42%。穿透伤常导致较小的膈肌撕裂，而钝性伤则可能导致较大的撕裂。一旦怀疑或确诊DI，只要患者条件允许，就应尽早修复（通常在24小时内），以避免后期发生创伤性膈疝。修复技术多样，可使用可吸收或不可吸收缝线进行间断或连续缝合，急性期很少需要补片。修复后应常规放置胸腔引流管。术中需警惕因气腹导致张力性气胸的风险。

胸膜损伤：气胸与血胸的管理

张力性气胸和大量血胸是危及生命的急症，需要立即识别和处理。胸腔闭式引流是治疗单纯性/张力性气胸和血胸的首选方法。对于稳定患者，≥500毫升的血胸建议引流，而≤2厘米的小气胸或<300毫升的小血胸可考虑保守观察。对于不稳定的创伤患者，无论血胸量多少，都应使用粗管引流。手术干预的指征包括：因胸腔出血导致血流动力学不稳定、胸腔引流管引流量24小时内超过1500毫升或连续3小时每小时超过200毫升且排除其他出血原因、大量残留血胸、持续漏气或怀疑合并重要损伤（如膈肌损伤）。不建议常规对创伤性胸腔积气或积血患者预防性使用抗生素，但在穿透性损伤或需手术探查（开胸术/胸腔镜）时推荐使用。

肺实质与气道损伤：从保守到手术

肺实质损伤的初始管理重点是稳定患者的呼吸和循环状态，包括氧疗和必要的机械通气。有效的镇痛至关重要，有助于通气和咳嗽，降低肺炎和肺不张风险。大多数肺实质损伤可保守治疗，手术仅适用于持续漏气、出血导致血流动力学不稳定或合并需手术的胸部损伤时。手术应尽量采用保肺技术。鼓励早期呼吸物理治疗和活动。对于广泛损伤或恢复期长的患者，建议进行肺功能测试（PFTs）评估长期呼吸状况。气管支气管损伤的处理首要任务是确保气道安全，必要时可在支气管镜引导下谨慎插管。小的、无并发症的损伤可保守治疗；大的破裂、严重漏气、合并食管或血管损伤、或胸腔引流后持续气胸者需手术修复。术后可能需要继续呼吸支持，并应尽早开始脱机流程。

血管损伤：微创介入与开放手术的权衡

血流动力学不稳定的疑似血管损伤患者应立即送往手术室进行开放探查，杂交手术室是理想场所。对于稳定的胸主动脉损伤，微创的胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为严重损伤（II-IV级）的首选治疗方法。传统手术则适用于持续出血对保守措施无效等场景。静脉损伤虽较动脉损伤少见，但在穿透伤中常见，常需开放修复，并需警惕空气栓塞风险。建议建立结构化的随访方案，包括影像学监测以评估修复的持久性和迟发并发症。

肺创伤后相关疾病

肺挫伤管理核心是氧疗和有效镇痛，必要时应用无创（NIV）或有创机械通气，并采用保护性肺通气策略以避免呼吸机相关肺损伤（VILI）。坏死性肺部感染需通过高分辨率CT详细评估，并获取标本进行病原学检查，尽早开始广谱抗生素治疗，并根据药敏结果调整。保守治疗失败或形成脓肿/脓胸时需手术清创。创伤性肺囊肿和假性囊肿通常可保守观察，若发生感染、严重出血或保守无效则需手术。胸膜腔感染（脓胸）需通过胸腔积液分析确诊，并立即开始广谱抗生素治疗和充分引流（胸腔闭式引流、VATS或开胸清创术）。

肺栓塞与栓塞综合征

肺栓塞（PE）是重大创伤后已知的并发症，早期启动静脉血栓栓塞症（VTE）预防至关重要。气体栓塞（GE）是胸部创伤后罕见但致命的并发症，管理重点在于消除气栓来源和支持器官功能，高压氧治疗对脑气体栓塞有益。脂肪栓塞综合征（FES）通常与长骨骨折相关，主要表现为呼吸窘迫、神经系统症状和瘀点皮疹，治疗以支持为主，早期骨折固定是重要预防措施。创伤后肺动脉血栓形成（PTPAT）较为罕见，治疗包括抗凝、溶栓甚至手术。

心肺功能衰竭的终极支持：ECMO的应用

当常规治疗对创伤后难治性心肺功能衰竭无效时，应考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）。根据患者需求个体化选择模式：静脉-静脉（VV）ECMO用于支持严重呼吸衰竭，静脉-动脉（VA）ECMO用于支持心功能不全或心源性休克。应尽早启动ECMO（机械通气7天内）。ECMO期间通常需要全身抗凝，但在有严格指征时可暂时省略数小时或数天。管理重点在于预防并发症，如出血、栓塞、感染和肢体缺血。

结论

胸部创伤的管理必须遵循多学科协作的原则。急诊和创伤体系应做好充分准备，以应对其各个方面，防止低估其病情演变。患者需要严密监测和随访，以预防迟发性恶化和并发症。应制定并实施二次转运集中救治流程，确保所有患者，尤其是最初收治于资源有限医院的患者，都能获得最佳治疗。