约旦住院婴幼儿呼吸道合胞病毒（RSV）流行病学：一项揭示后疫情时代病毒负担与季节性的前瞻性监测研究

《Microbiology Spectrum》：Epidemiology of respiratory syncytial virus in young, hospitalized children in Jordan: a prospective viral surveillance study

本刊推荐：这项在约旦开展的前瞻性病毒监测研究，系统揭示了呼吸道合胞病毒（RSV）在5岁以下住院儿童中的高负担（检出率27.3%）与典型冬季季节性特征。研究显示RSV感染患儿更需氧疗（低流量氧疗74.9% vs 23.2%）和入住ICU（13.2% vs 8.2%），强调了在资源有限地区优化单克隆抗体（如nirsevimab）和孕产妇疫苗接种时机对有效防控的至关重要性。

　　

ABSTRACT

呼吸道合胞病毒（RSV）是导致幼儿住院的主要原因之一。了解RSV的疾病负担和季节性对于实施有效的预防策略至关重要，尤其是在2019冠状病毒病（COVID-19）大流行相关干扰之后。本研究旨在确定约旦住院幼儿中RSV的负担和季节性。研究在Al-Bashir医院开展了一项前瞻性病毒监测研究（2023年11月1日至2024年4月4日）。纳入对象为因发热或呼吸道症状住院的5岁以下儿童。收集鼻拭子（和可选的咽拭子），并使用实时聚合酶链式反应（PCR）检测常见呼吸道病毒。研究比较了RSV检测阳性与阴性住院患儿的特征和结局，并评估了RSV的季节性。在2610名儿童中，713人（27.3%）检测到RSV，使其成为总体第二常见的病毒，并且在2岁以下儿童中最常见（n = 680 [30.0%]）。与未感染RSV的儿童相比，RSV感染患儿更可能接受低流量氧疗（74.9% vs 23.2%）、高流量鼻导管氧疗（3.2% vs 1.2%），并且更可能被收入重症监护病房（ICU）（13.2% vs 8.2%），所有比较P值均小于0.001。在244名儿童（34.2%）中，RSV与至少一种其他呼吸道病毒共同被检测到。在2023-2024年流行季，RSV传播表现出明显的冬季季节性，与历史模式一致。总之，COVID-19大流行之后，RSV在约旦儿童中的负担仍然沉重。RSV传播恢复至历史性的冬季季节性对于确定预防性干预措施的时机具有重要意义。持续监测对于了解该地区RSV流行病学至关重要。

IMPORTANCE

本研究证实了呼吸道合胞病毒（RSV）在约旦住院幼儿中持续且显著的疾病负担。关键的是，我们的数据揭示了在经历COVID-19大流行相关干扰后，RSV传播模式在2024年恢复正常。这一发现对于优化预防性干预措施（如单克隆抗体和孕产妇疫苗接种）的时机具有重要意义，特别是在资源有限、这些措施成本高昂且可用性受限的环境中。通过提供这些来自东地中海地区（该地区缺乏哨点监测平台）的当代监测数据，本工作有潜力直接为公共卫生策略提供信息，并强调了持续监测以指导有效RSV预防和控制工作的迫切需要。

INTRODUCTION

呼吸道合胞病毒（RSV）是幼儿期最常见且毒力最强的呼吸道病原体之一。在生命的最初24个月内，大多数儿童会感染RSV，其中一半会感染两次。2019年，RSV估计导致了3300万例急性下呼吸道感染发作，其中95%发生在低收入和中等收入国家。该病毒在全球范围内推动了相当大比例的儿科住院；例如，在美国，由RSV引起的急性细支气管炎是婴儿住院的主要原因。虽然大多数发展为严重RSV疾病的婴儿以往是健康的，但严重疾病的危险因素包括早产、婴儿期年幼以及潜在的心肺、神经系统和免疫功能低下状况。因此，需要预防措施来保护幼儿——尤其是婴儿——免受RSV及其并发症的侵害。

除了日常预防（如洗手、母乳喂养）外，目前有几种药物干预措施可用于保护幼儿免受严重RSV感染。这些选择包括单克隆抗体（如帕利珠单抗、尼塞韦单抗）和孕产妇疫苗接种（如二价RSV预融合F亚单位疫苗）。帕利珠单抗是一种每月一次的单克隆抗体，建议在RSV流行季用于严重疾病风险较高的婴儿，但不推荐用于健康足月儿或其他方面健康的早产儿。帕利珠单抗预防不被认为是任何婴儿群体的高价值医疗保健，因为其高成本与微小的健康益处相关。尼塞韦单抗是一种单剂次单克隆抗体，在体外是比帕利珠单抗更有效的RSV抑制剂，具有显著更长的半衰期，并且相对成本较低。由于其优越的特性，尼塞韦单抗预防在高收入国家得到更广泛的应用：例如，在美国，建议对在第一个RSV季节期间出生或进入第一个RSV季节的8个月以下婴儿，以及进入第二个季节的8-19个月大且有严重疾病较高风险的儿童使用尼塞韦单抗预防。另一种方法，季节性孕产妇疫苗接种，也可能广泛使用；在美国，建议妊娠期32至36周的孕妇接种，以预防6个月以下婴儿发生严重RSV疾病。这些药物干预措施的有效性在很大程度上依赖于给药时间与RSV传播季节性的恰当匹配。

尽管这些药物干预措施已证明有效，但RSV单克隆抗体和孕产妇疫苗成本高昂且供应有限，尤其是在最需要它们的中低收入国家。截至2025年4月，约旦仅有帕利珠单抗可用。在一项模型研究中，Li等人表明，在这些供应受限的环境中，季节性给药方法可能更具成本效益和可行性。因此， anticipating 更广泛地获得这些干预措施以及更多产品的批准和发布，来自不同地理环境的稳健的RSV流行病学数据至关重要，特别是因为RSV传播的季节性因地理和气象因素而异。基于我们研究小组先前在约旦安曼最大的公立医院——Al-Bashir医院进行的病毒监测（2007年、2010-2013年和2020年），我们于2023年1月启动了一项为期16个月的当代病毒监测研究，以确定住院幼儿中RSV的负担，假设RSV仍然是最常见和毒力最强的呼吸道病毒。此外，我们调查了COVID-19大流行后RSV季节性可能出现的干扰，并与历史模式进行了比较。

MATERIALS AND METHODS

研究设计和人群

在2023年1月11日至2024年4月30日期间，我们在Al-Bashir医院进行了一项前瞻性病毒监测研究，对象为住院的5岁以下儿童。Al-Bashir医院是一家大型公立医院，为约旦首都及人口最多城市安曼至少50%-60%的儿童提供医疗服务。根据2023年估计，安曼居住着约旦1150万居民中的42.0%，是约旦任何其他省份（共12个省）的两倍多。符合条件的儿童是入院时年龄小于5岁、在过去14天内出现发热或至少一种呼吸道症状并在入院72小时内接受筛查的儿童。符合资格的呼吸道症状包括咳嗽、耳痛、流鼻涕或鼻塞、喉咙痛、咳后呕吐、喘息、呼吸急促或浅快、胸廓凹陷或腹式呼吸、喘鸣、呼吸暂停（包括短暂 resolved 无法解释事件）和肌痛。我们排除了出生后从未出院回家的新生儿、在入院前14天内曾入选过的儿童，以及已知非呼吸道原因住院的儿童。研究人员每周筛查和入选符合条件的儿童6天（周六至周四），公共假日和纪念日除外。

研究程序

在获得父母或法定监护人的书面知情同意后，双语研究人员向父母或法定监护人施用一份英语标准化问卷。研究人员经过培训，能用阿拉伯语口头传达问卷内容，确保准确反映原始英语条目。出院后，研究人员使用标准化病例报告表从电子健康记录中提取额外数据，包括入院时健康状况（如胸部X光检查结果）、基础疾病回顾、临床病程（如ICU入院、呼吸支持、抗生素使用和院内死亡率）以及细菌培养和病毒检测。

此外，研究人员收集儿童的前鼻拭子，可选择是否采集咽拭子。鼻拭子与咽拭子（如果采集）合并放入一个装有PrimeStore分子运输培养基或UTM通用运输培养基的单一管中，在4°C下最多保存28天（PrimeStore）或在-80°C（UTM）下保存，并在冷冻冰袋（PrimeStore）或干冰（UTM）上运送到范德比尔特大学医学中心。对于一名参与者，仅采集了咽拭子而未采集鼻拭子。该标本以与其他标本相同的方式进行处理和分析。

范德比尔特大学医学中心的实验室工作人员通过单重逆转录实时PCR检测对以下呼吸道病毒进行了检测：RSV；甲型、乙型和丙型流感病毒；副流感病毒（PIV）1-4型；人偏肺病毒（HMPV）；人鼻病毒（HRV）；肠道病毒D68（EV-D68）；腺病毒（AdV）；普通感冒冠状病毒（ccCoV）物种229E、HKU、NL63和OC43；以及严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）。值得注意的是，HRV的PCR检测与遗传学相似的肠道病毒存在交叉反应。因此，虽然我们使用缩写“HRV”表示阳性结果，但我们承认某些检测可能代表肠道病毒。

统计方法

我们使用绝对和相对频率总结分类变量，使用中位数和四分位距总结连续变量。我们使用逻辑回归处理二元结局，线性回归处理连续结局，以比较按RSV检测状态分组的儿童特征，并将RSV检测状态作为预测因子。使用聚类稳健标准误来解释多次入选的儿童。

为了评估RSV检测状态与院内结局之间的关联，我们使用了广义估计方程（GEE），其工作独立结构，并调整了已明确的严重RSV疾病风险因素：即入院年龄（使用三个节点的限制性立方样条拟合）、是否存在至少一种基础疾病以及早产状态。

统计学显著性基于名义阈值α = 0.05（如适用，为双侧）确定。所有分析均使用R（版本4.4.1）进行。

RESULTS

研究参与者

在2023年1月8日至2024年4月30日期间，共有9252名18岁以下儿童入住Al-Bashir医院，479天内平均每日入院19.3人（中位数19；范围4-43）。所有儿童中，6918人年龄在5岁以下，占儿科病例量的74.8%。我们的研究人员于2023年1月11日开始筛查，并在476个可能天数中的393天（82.6%）进行了筛查活动。研究人员在预定休息日未进行筛查：周五（67天）、国家假日（15天）和一次总罢工（1天）。研究参与者的流程如图1所示。简而言之，3128名儿童初步符合条件，2622人（83.8%）被纳入研究，2615人（99.7%）构成研究人群。为构建分析样本，我们排除了没有可用于分子诊断的呼吸道标本的儿童，得到分析样本量为2610。该样本包括2408名儿童，其中2238人入选一次（n = 2238次观察；85.7%），142人入选两次（n = 284次观察；10.9%），24人入选三次（n = 72次观察；2.8%），4人入选四次（n = 16次观察；0.6%）。在全文中，我们使用“儿童”作为简称来指代独立的住院事件，同时在所有统计比较中考虑聚类观察。

呼吸道病毒检测

在2610名儿童中，2121人（81.3%）至少一种呼吸道病毒检测呈阳性。最常见的病毒是HRV（n = 733 [28.1%]），其次是RSV（n = 713 [27.3%]）和AdV（n = 325 [12.5%]）。在2岁以下儿童中，RSV是最常见的病毒（n = 680 [30.0%]）。值得注意的是，713名RSV感染儿童中，608人（85.3%）年龄在1岁以下。按年龄（月）定义的亚组中RSV检测比例如图S1所示。总体而言，244名儿童（34.2%）的RSV与至少一种其他呼吸道病毒共同被检测到。最常见的共同检测病毒是HRV（n = 112 [15.7%]），其次是ccCoV（n = 51 [7.2%]）、SARS-CoV-2（n = 34 [4.8%]）、AdV（n = 32 [4.5%]）、流感病毒（n = 27 [3.8%]）、PIV（n = 23 [3.2%]）和HMPV（n = 14 [2.0%]）。

RSV的季节性

在研究期间，RSV以季节性模式被检测到，在2024年冬季达到高峰（图2a）。2023年仲冬和晚冬的RSV检测似乎正在减少，表明高峰可能发生在2022年末。实际上，同一环境下按年计算的RSV月循环图（使用历史监测数据作为参考；图2b）显示，2023年第一季度的RSV循环是非典型的，而2024年的RSV循环与历史模式一致。

基线特征

我们比较了RSV检测阳性与阴性儿童的基线特征（表1）。简而言之，RSV阳性儿童倾向于更年轻（中位数2.9个月 vs 5.7个月；P < 0.001），男性可能性较低（52.2% vs 56.9%；P = 0.028），患有至少一种基础疾病的可能性较低（21.2% vs 30.7%；P < 0.001），入组时母乳喂养的可能性更高（61.0% vs 47.5%；P < 0.001），上日托或学前班的可能性较低（2.4% vs 4.0%；P = 0.047），接触任何烟草相关烟雾的可能性较低（80.8% vs 84.3%；P = 0.030），入院前使用抗生素的可能性更高（38.0% vs 33.6%；P = 0.037）。总体而言，2594名儿童中有5人（0.2%）在入院前接受了帕利珠单抗。

症状和诊断检查

入院时或入院前的症状负担在RSV阳性儿童中往往更高，但有一些例外。在我们评估的21种体征和症状中，有10种的频率在RSV阳性儿童中显著更高，而5种的频率显著更低（图3）。值得注意的是，2610名儿童中只有13人（0.5%）在入院前或入院72小时内接受了临床RSV检测（表1）。

院内结局

与RSV阴性儿童相比，RSV阳性儿童在住院期间更可能接受抗生素治疗（97.6% vs 94.3%；P < 0.001）、低流量氧疗（74.9% vs 23.2%；P < 0.001）和高流量鼻导管氧疗（3.2% vs 1.2%；P < 0.001）。他们也更可能被收入ICU（13.2% vs 8.2%；P < 0.001；表1）。我们在表2中按检测状态更精细地分组呈现了选定的院内结局，并在表3中呈现了RSV检测状态与院内结局调整后的关联。这些调整后分析的结果与未调整分析的结果一致。RSV阳性儿童住院期间使用抗生素的比值是阴性儿童的2.03倍（95%置信区间[95% CI]，1.20–3.41）。RSV阳性儿童接受低流量氧疗的比值也显著更高（调整后比值比[aOR]，10.0；95% CI，8.2–12.4），高流量鼻导管氧疗（aOR，2.60；95% CI，1.44–4.69）和ICU入院（aOR，1.65；95% CI，1.25–2.17）也是如此。

DISCUSSION

在这项于2023年1月11日至2024年4月30日期间在约旦最大公立医院进行的前瞻性病毒监测研究中，RSV是因发热或呼吸道症状住院的5岁以下儿童中第二常见的病毒病原体，并且在2岁以下，尤其是婴儿期儿童中最常见。RSV阳性儿童占研究人群的近三分之一，其病程通常比RSV阴性儿童更严重，表现为更高比例的呼吸支持和重症监护资源使用。RSV与其他呼吸道病毒——尤其是HRV——的共同检测很常见，发生在约三分之一的RSV阳性儿童中。重要的是，我们的监测独特地捕捉到在COVID-19大流行相关干扰后，RSV传播模式在2024年明显正常化，其冬季高峰与过去在该环境中观察到的历史季节性趋势一致。

我们在约旦安曼住院幼儿中观察到的RSV沉重负担，与强调RSV是该年龄组急性下呼吸道感染主要原因的全球估计相符。我们发现RSV阳性儿童需要呼吸支持和重症监护的比例高于非RSV儿童，这与包括我们之前在约旦安曼的病毒监测研究在内的其他环境下的发现相呼应。在田纳西州纳什维尔进行的一项病毒监测研究中，Haddadin等人评估了5岁以下发热或呼吸道症状儿童中RSV的严重程度，发现61.5%和16.9%需要补充氧气和重症监护，分别与我们的结果（74.9%和13.2%）一致。在两个队列中，RSV的临床表现都以更高比例的下呼吸道症状为特征——特别是呼吸急促或浅快、喘息和胸廓凹陷——这与RSV偏好侵犯下呼吸道的特点一致。尽管有这种特征性表现和严重程度特征，我们发现临床RSV检测很少进行（仅0.5%的儿童接受了检测）。这种常规检测的缺乏可能导致诊断不确定性，并可能至少部分解释了住院期间抗生素几乎普遍使用的情况。在对该队列和Al-Bashir医院先前监测队列的补充分析中，我们表明超过90%的儿童接受了抗生素治疗，尽管病毒性病因占主导地位。在资源有限的环境中，这种诊断差距的下游影响被放大，助长了广泛的抗生素使用并促进了抗菌素耐药性。因此，增强快速诊断能力不仅对于优化个体患者管理和促进抗菌药物管理至关重要，而且对于稳健监测早期预防性干预措施的持续有效性也至关重要。此外，我们研究中检测到RSV的儿童年龄分布偏小，大多数在婴儿期，这与既定的易感窗口期一致，并支持当前的早期预防性干预建议，包括孕期孕产妇疫苗接种和生命早期施用尼塞韦单抗。

我们观察到安曼的RSV传播在经历大流行相关干扰后已恢复其历史性的冬季季节性，这与新兴的全球模式相呼应，并且对预防性干预措施的时机具有重要意义。最近的一项跨国分析表明，尽管COVID-19大流行后的初始RSV流行在时间上表现出异常，但随后的流行波在不同地理环境中逐渐类似于典型的RSV季节性，但东地中海地区的代表性不足，该地区缺乏哨点监测平台。在约旦——以及其他资源有限的环境——了解这些一致的季节性模式对于优化预防措施的时机至关重要。我们对传播开始、高峰和结束的密切监测，随着全球RSV动态继续稳定，将为确定预防性干预措施的提供时间提供特别有价值的参考。除了季节性，我们还观察到高比例的病毒共同检测，这与其他近期研究的结果相似。例如，我们研究小组先前报告，在田纳西州纳什维尔一个医疗中心（2018-2022年）门诊、急诊或住院的5岁以下RSV阳性儿童中，有39.0%通过临床检测另一种常见呼吸道病毒呈阳性，这与我们34.2%的估计一致。虽然高比例的病毒共同检测对RSV流行季阳性呼吸道病毒检测结果的解读提出了重要考量，但RSV共同检测的临床意义仍有待充分阐明。尽管如此，这些病例凸显了冬季月份儿科呼吸道感染中复杂的病毒生态，并强调了持续研究的必要性。

虽然全球数据突出了RSV不断变化的动态，但约旦其他研究小组进行的研究一致地强化了我们调查中观察到的沉重负担和特征性季节性。值得注意的是，约旦对RSV的调查最早可追溯到1993年，为该国呼吸道病毒的流行病学提供了长期视角。在COVID-19大流行之前，在安曼包括Al-Bashir医院在内的医院进行的早期研究，报告了因呼吸道感染住院儿童中相似的RSV检测比例，以及可比较的冬季季节性。这些发现进一步得到了在约旦北部和约旦中部另一个省进行的研究的类似结果的佐证，表明RSV流行病学在全国不同地区具有高度一致性。涵盖COVID-19相关传播中断时期的研究——其中一些依赖临床检测而非系统监测——提供了额外的背景信息，而最近一项在2022年11月至2023年4月期间使用具有地理代表性样本的多中心监测研究支持了本文描述的RSV总体负担。重要的是，其中许多研究，特别是那些利用临床数据的研究，有助于填补我们持续监测工作中的时间空白。跨越多项研究（从1993年到2023年）和不同地理环境（从约旦北部到南部）的研究结果的一致性，增强了我们研究结果的有效性，并强调了RSV在约旦造成的持续公共卫生挑战。总的来说，这些发现强调了实施有效RSV预防措施以减少RSV相关住院负担的迫切需要，特别是考虑到约旦6岁以下儿童的医疗是由政府资助的。我们的研究结果为评估尼塞韦单抗和孕产妇疫苗接种等预防措施的成本效益提供了输入。尽管正式的经济分析超出了本研究范围，但模型研究表明，在资源有限的环境中，使给药时间与当地季节性相匹配可以提高可行性和价值。需要进行配套的成本效益研究来全面评估此类措施的益处。

我们的研究有几个优势。首先，我们提供了来自东地中海地区的稳健病毒监测数据，该地区缺乏哨点监测平台，且当代RSV传播动态了解甚少。其次，我们研究小组自2007年以来在Al-Bashir医院进行类似设计研究的历史，为评估约旦当前RSV传播模式提供了宝贵的背景，增强了我们识别真实偏离典型模式的能力。我们的研究也有一些局限性。首先，作为一项单中心研究，我们的发现可能不能完全代表整个约旦的RSV传播动态，尽管Al-Bashir医院的大 catchment 区域和约旦的气象同质性允许合理地推广到城市地区（正如在约旦不同环境进行的其他研究所证实的那样）。尽管如此，农村地区的RSV传播可能有所不同。其次，虽然我们的历史数据跨越多年，但它们是不连续的，可能错过了重要的过渡时期。然而，我们在不同研究时期观察到的RSV季节性的一致性，为我们描述约旦“典型”动态的特征提供了可信度，并支持我们对大流行后正常化的解释。

总之，我们的研究结果强调了在承受RSV不成比例公共卫生负担的地区持续进行病毒监测的重要性，特别是在新的预防性干预措施可用的情况下。虽然大流行相关干扰后RSV传播的正常化表明季节性回归可预测，但持续监测对于优化预防策略的时机仍然至关重要。

ACKNOWLEDGMENTS

我们衷心感谢Bryan Peterson, Claudia Guevara Pulido, Laura Short和Shanice Cummings的实验室支持。

本研究部分由默沙东研究者发起研究计划资助。本文表达的观点为作者个人观点，不一定代表默沙东的观点。

概念化：J.Z.A., H.H., N.B.H. 数据管理：J.Z.A. 形式分析：J.Z.A. 资金获取：J.Z.A., N.B.H. 调查：T.K., A.K., Q.O., R.S., H.S. 方法学：J.Z.A., A.J.S. 项目管理：J.Z.A., H.H., J.D.C., N.B.H. 监督：N.B.H. 验证：J.D.C. 可视化：J.Z.A. 撰写初稿：J.Z.A., H.H. 审阅编辑：J.Z.A., H.H., O.H., Y.Z.Q., T.K., A.K., Q.O., R.S., H.S., A.A., Y.K., B.A.-Z., N.K.-B., A.J.S., L.M.H., J.D.C., N.B.H.